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无论做保险还是做医疗，联合健康都是避不开的一家公司。如果你关注这两个行业，会发现国内的很多公司都立了同一个Flag：打造中国版联合健康。更有意思的是，联合健康的这些中国粉丝分布在不同的细分领域，有保险公司、保险中介、医药公司、医疗技术公司等。
这个现象也反映了联合健康的业务范围之广、体系之完善。可以说，目前国内保险和医疗服务领域最热门的一些概念--HMO、PBM、医疗大数据等--都可以在联合健康找到实践经验。
国内企业想做联合健康有很多原因，包括增收、控费、高估值、更好的融资机会等等，而联合健康能够成为全球健康险行业的执牛耳者，也确实有很多经验可以供我们借鉴，但也不能忽略联合健康发展的特殊条件和面临的挑战。
我们对联合健康的发展历程、业务板块、关键财务数据等进行了梳理，希望通过这篇案例分析报告对联合健康进行尽量全面的介绍和分析。“时势造英雄”，一家顶级企业的出现也是如此。联合健康有自己发展的“风口”，但凡事要因地制宜，中国健康险最终还是要找到适合自己的模式。
我们认为，国内学习联合健康的过程中主要面临“三座大山”：销售模式、服务意识与服务水平、医疗资源控制能力。
来源：保观制图
展开来说：
（1）销售模式方面，联合健康的主要业务是团险、Medicare（联邦医保，即美国政府组织的老年人医疗保险）等“批发型”业务，各类机构、组织乃至政府是重要销售渠道，实质上是To B型业务，国内大多号称学习联合健康的企业做的是To C业务。To C型公司学习To B的模式，能否成功有待商榷，我们还没有看到很好的模式。
（2）服务意识与服务水平方面，管理式医疗是美国健康险的特点，保险公司不只是资金支付方，往往也是也是服务提供方。基于此背景，联合健康相较于同行的优势在于，在“保险+医疗健康服务”的模式下取得了更高的效率，医疗服务能力较强。
（3）医疗资源控制力方面，联合健康的相当一部分收入来自于Medicare、Medicaid等政府相关的业务，政府是重要支付方，背后反映的问题是在美国的体制下，健康险公司有机会从政府获得“医疗税”的转移支付，这是联合健康商业模式成立的源头。中美两国政策、市场机制的不同，决定了掌握核心医疗资源的机构不同，进而决定了保险和医疗健康资源连接的难易程度、方式的不同，这是影响联合联合健康为代表的管理式医疗运营效果的关键因素。
除了这三点之外，通过分析联合健康的案例也可以看到：
联合健康不断在进行业务创新、增长，虽然新业务板块（Optum板块）在发展早期也要通过大量的内部交易来扶持，但整体来看，这些新业务对联合健康内部的依赖逐渐减少，对外创收能力增强，这也是资本市场认可联合健康的重要原因--不仅大而全，还能做强。
中国版联合健康的诞生将是政策、医疗基础设施、市场需求、支付手段、技术综合作用的结果，是一个体系化的工程，短期内较难实现。这家企业一定要掌握一定的核心医疗资源，我们不看好保险中介、科技型企业率先跑出来。
在学习联合健康优点的同时当然也不能忽略其发展过程中出现的一些挑战，包括：
（1）个人和企业客户市场的商业保险业务增长乏力，联合健康是否能应对激烈的竞争？
（2）如何平衡医疗成本与医疗服务质量的关系？
（3）与政府相关的业务仍然是联合健康业务的底色，但Oscar Health等开展Medicare Advantage业务的新势力也在不断发起冲击，联合健康如何应对？
本文结构：
一、背景：美国健康险体系及Medicare（联邦医保）制度
二、联合健康概况及发展、收购历程
三、联合健康业务介绍
1、保险业务板块：UnitedHealthcare
2、健康服务板块：Optum
3、联合健康的医疗网络
4、联合健康的科技布局
四、联合健康财务分析
1、收入及收入结构、客户数量
2、成本及成本结构
3、利润情况
五、联合健康模式的特点及优劣势分析
六、了解了健康，我们应该思考些什么
1
背景：美国医疗保险体系及
Medicare（联邦医保）制度
要理解一家企业一定要先理解其所处的市场环境。作为管理式医疗的代表公司，联合健康是美国特定的医疗保险环境的产物。为了更好地理解这家公司，在正式介绍联合健康之前，我们需要先介绍一些相关的基础背景，包括美国医疗保险体系、管理式医疗以及Medicare（联邦医保）制度。
01
美国医疗保险体系及管理式医疗
美国没有全民医保，但针对老年人、弱势群体也有社保保障。可以将美国医疗保险的商保和医保部分总结为如下结构：
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管理式医疗（Managed Care）是美国健康险的一大特色，联合健康是这一模式的代表模式。它的特点是投保人在使用某些医疗服务前，例如做医学检查、看专科医生以及住院治疗等，都要有保险公司同意，否则保险公司可以拒绝支付医疗费用。如果保险公司认为患者使用的医疗服务超出合理范围，会要求投保人自己负担。
管理式医疗保险公司也对医疗服务提供方的医疗行为进行控制，防止医生为自身利益滥用医疗服务。管理式医疗保险有利于降低总体的医疗费用，但可能影响病人及时获得合理的治疗。
1973 年，国会通过了《健康维护组织法案》，鼓励健康维护组织 (HMO) 的快速发展，这是管理式医疗的第一种形式。该法案的颁布推动了美国管理式医疗的发展。
目前在美国，主要有四大类管理式医疗公司：
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02
Medicare（联邦医保）制度
Medicare是联合健康非常重要的业务组成部分，这是一项联邦医保计划，为美国65岁或以上的人以及某些年轻的残疾人和需要透析或移植的永久性肾功能衰竭的人提供健康保险。
1965年，美国颁布了《社会保障法》，该法案中规定了Medicare的相关内容。Medicare由四个部分（Part A、Part B、Part C和Part D）组成，涵盖住院、看病和特殊服务、医疗器械和处方药的所有内容，由美国卫生与公众服务部下属的医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）管理。
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其中，Part A和Part B属于传统联邦医保福利（Medicare Original），由官方机构CMS负责管理。
Medicare Part C即为通常所说的Medicare Advantage，它由商保公司运营。Medicare Part D是老年人处方药保障部分，也由商保公司运营，它的出现是为了应对美国药品价格急剧上升的问题，小布什任总统时，于2003年签署了《医疗保险处方药、改进和现代化法案》，该法案于2006年生效，即为Part D。它既可以作为Medicare Advantage整体保障的一部分提供给受益人，也可以被单独购买。
总结起来，Medicare Advantage是美国联邦医保与商业保险公司结合的部分，相当于一个套件，主要组件为Medicare的其他保障部分。Medicare Advantage的最终支付方为政府和会员个人，运营方为商业保险公司。
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2021 年，超过42%的Medicare受益人(总共 6270万)，即约 2640 万人——加入了Medicare Advantage计划；自 2000年代初以来，这一份额一直在稳步增加。从2020年到2021年，Medicare Advantage的总参保人数增加了约240万，与上一年的增长率几乎相同。美国国会预算办公室（CBO）预计，Medicare受益人参与Medicare Advantage计划的份额将在2030年上升到51％左右。
来源：KFF analysis of MPR
03
Medicaid计划
除了Medicare之外，美国政府还通过Medicaid（医疗补助）为低收入人群和残障人士提供医疗保险。这项计划由联邦政府和各州共同资助，医疗补助的资格、福利等由各州根据联邦指导方针进行管理。与医疗补助相关的计划是儿童健康保险计划(CHIP)，该计划涵盖贫困线以上的低收入家庭的儿童，有时与州医疗补助计划一起运作。Medicaid又包括了对贫困家庭的临时援助计划（TANF）、儿童健康保险计划（CHIP）等，针对不同的群体又进行了细分。
2
联合健康概况及发展、收购历程
基本信息
成立时间：1974年
总部：美国明尼苏达
创始人：Paul Ellwood、Richard Burke
上市时间：1984年
定位：多元化的健康、护理公司
当前市值：约4300亿美元
联合健康的创立正值美国《健康维护组织法》的推出，发展到如今，该公司的使命是帮助人们过上更健康的生活，帮助卫生系统更好地为每个人服务。
01
联合健康发展历程和主要收购交易
联合健康的前身是Charter Med Incorporated。1974年，Charter Med Incorporated由一群医生和其他医疗保健专业人员创立，其中包括Richard Burke，他们希望扩大消费者的健康保障范围。该公司旨在在医疗保健领域进行创新，创建药物处方集、入院预认证流程和医生办公软件。
随后在1977年，Richard Burke和首次提出“HMO”一词的医疗政策专家Paul Ellwood博士创立了联合医疗保健公司(United HealthCare Corporation)，并收购了Charter Med Incorporated，正式开始了联合健康的征程。
我们将联合健康发展过程中的关键事件整理如下表：
来源：保观制图
这里 我们要注意一下1998年联合健康重组后的五个业务板块，每个板块都有其专注负责的业务和客户群体，这也是联合健康当前业务板块的基础：
来源：保观制图
目前，联合健康集团在130个国家和美国50个州开展业务，拥有近33万名员工，其中有超过12.5万名临床专业人员。截至 2021年，该公司为全球超过1.3亿人提供保险。2020年，联合健康集团是全球收入排名第八的公司，是仅次于CVS Health的第二大医疗保健公司，也是美国保费收入排名第一的保险公司。 2020年，联合健康集团占据了美国健康险最大的市场份额，达到14.4%，保费收入约为2015亿美元，在2021年财富全球500强中排名第八 。
来源：Statistia
联合健康早期只是一家区域型公司，在它做大、做强的过程中，收购发挥了重要作用。据不完全统计，从成立到现在的四十余年间，联合健康共完成了几十次并购，这些并购帮助联合健康扩展市场、扩大客户群、加强专业知识和技能，并提升了其市场地位。
来源：保观制图
我们可以将这些被收购公司按照被收购目的分为四大类：保险客户开拓、医疗健康服务、药品福利管理以及数字化/研究支持。除了以上主要交易外，联合健康在一些重点领域还有很多垂直于更细分领域的收购，例如在药品福利管理业务方面，联合健康还收购了BriovaRx（主要提供特药和家庭输液服务）、DivvyDose（服务多种慢性病患者的在线药房）等。
收购标的分类 来源：保观制图
通过这些收购可以看出联合健康业务发展侧重点的转换。在2010年之前，联合健康主要收购目的是获客、打开更多的区域市场，收购了很多Medicare Advantage、Medicaid等业务的服务商，增加了自己的客户数量，快速进入一个个新的区域市场。这个阶段比较重大的收购包括，1995年，联合健康以16.5亿美元的价格收购了The MetraHealth Companies。MetraHealth总部位于弗吉尼亚州，是一家HMO，由The Travelers Companies和MetLife的集团医疗保健业务合并而成，拥有1070万名成员。
2004年以来，联合健康的收购重心明显围绕Optum业务展开，大量收购药品福利管理公司以及医疗健康服务商，还有各类技术相关的企业。其中，PBM又是重中之重。在2005年，联合健康收购了药房福利管理公司 Prescription Solutions ，这一业务成为当前药品福利管理业务OptumRx的前身。同时，2015年3月，OptumRx收购了药品福利公司Catamaran，这笔收购也使联合健康的业务体量上了一个台阶，我们在下文也会提及相关数据。
近年来还可以看到，联合健康加强了对技术类、线上平台类企业的收购，一方面顺应数字化医疗的趋势，丰富了患者服务，协助提高医疗效率，另一方面也掌握了更多的数据，不断增强技术能力，可以为其他医疗机构、保障计划等输出技术方案。
02
联合健康的关键人物
联合健康的发展离不开几位关键的人物，这里重点介绍两位：创始人之一Paul Ellwood，以及带领联合健康从一个小小的HMO成长为世界级健康险公司的首席执行官William McGuire。
管理式医疗之父Paul Ellwood
Paul Ellwood是联合健康的创始人之一，他是美国医疗保健领域的杰出人物，被称为“管理式医疗之父”。在1970年1月《财富》杂志的一篇文章中，Ellwood创造了“HMO”一词，给美国医疗保健系统带来了结构性改变，用预付费的综合护理取代按服务收费，能够同时控制成本和促进健康。他提出了健康结果监测，以便患者、供应商和支付方可以根据治疗和医疗供应商的有效性，做出医疗保健决策。
1968年，作为约翰逊政府的顾问，Ellwood制定了建立美国医疗保健研究与质量局(AHRQ) 的计划，越来越多地强调需要循证医学和结果问责制。
1970年，Ellwood受邀与尼克松总统的工作人员协商，旨在对国家健康政策进行改革，在当时他提出了一个想法，即让健康计划在价格和质量上进行竞争，让消费者从中选择。Ellwood认为，创建一个由许多相互竞争的HMO组成的系统将激励医疗服务提供者在降低医疗保健成本的同时，让患者更健康。这一提议最终促进了1973年《健康维护组织法》的通过。
这之后，美国医疗保健领域发生了巨大变化：HMO、首选提供者组织(PPO) 和独立提供者协会(IPA) 以及传统按服务收费的医疗保健机构数量都大大增长。
1971年，Ellwood成立了Jackson Hole Group，这是一个组织松散、但备受推崇的政治家、供应商和政策制定者团体，他们讨论改变医疗保健激励结构的想法。该小组的一个关键成员是斯坦福大学经济学家 Alain Enthoven，他在塑造医疗保健“管理竞争”概念方面发挥了重要作用，影响了政策以及医疗保健和保险行业的一些决策。
1988年，Ellwood应马萨诸塞州医学会(Massachusetts Medical Society)邀请，发表了演讲，呼吁建立一个包含有关临床、财务和健康结果信息和分析的国家数据库，旨在尽可能估计医疗干预与健康结果之间的关系，以及健康结果与医疗费用之间的关系。
他设想了一种健康计划“报告卡”，允许患者根据特定的健康结果和满意度报告，在健康计划中做出选择。他认为，不同医生和卫生机构的质量表现存在巨大差异，而患者、保险公司、政策制定者甚至其他医生几乎没有评估质量的工具。 同样，医生和患者在选择医疗干预时，往往对各种治疗的有效性及其对患者生活质量的影响了解十分有限，而健康结果数据库将大大改善作出此类决定时可获得的信息。
声望与争议齐飞的William McGuire
William McGuire在联合健康任职将近20年，他带领联合健康发展壮大，创造了辉煌，同时也留下了丑闻。
1985至1988年，McGuire在Peak Health Plan担任总裁兼首席运营官。1988年11月，Peak Health Plan被UnitedHealthcare Corporation收购，他便加入UnitedHealthcare担任执行副总裁。McGuire从1991年开始任UnitedHealthcare 首席执行官，并于1998年联合健康改组之后，任联合健康集团董事长兼首席执行官，直到2006年因期权回溯丑闻辞去职务。
尽管McGuire的生涯以丑闻结束，但是他在任职联合健康集团期间所带来的成就却不容忽视。McGuire加入时，UnitedHealthcare 只是一个没有什么利润的区域健康维护组织 (HMO)，年收入约为4亿美元。他担心公司没有为客户提供足够的选择，因此确定可以进入的利基市场，从而填补这些空白，并为公司带来更多利润。鉴于此，McGuire开始指导公司经理根据预期成本为服务和产品定价，同时仔细管理这些服务和产品的成本结构。
在几乎所有其他医疗保健公司都不愿意做Medicaid的背景下，McGuire坚持开展这一业务。2002年，McGuire收购了AmeriChoice Corporation，一家为医疗补助受益人提供服务的公司。McGuire相信，联邦政府最终会增加对该计划的资助，联合健康也可以通过为弱势人群提供高质量的服务来获利。
此外，本着客户驱动的原则，在任职的最初几年里，McGuire努力在医生和医院的选择、更广泛的服务访问以及更广泛的产品方面提供灵活性。
与此同时，McGuire的目标是制定一个强大的增长战略，使UnitedHealth能够在日益拥挤的市场中展开有效竞争。为了实现这一愿景，McGuire在担任公司领导的前14年中，谈判了大约30家企业的收购。通过合并，麦奎尔希望UnitedHealth成为美国最赚钱的医疗保健公司，为客户提供方便、优质和负担得起的医疗保健服务。一系列的合并后，UnitedHealth在48个州、波多黎各和国际上开展业务，包括香港、新加坡和南非。
在他离开时，联合健康已经是世界上最大、最赚钱、最多元化的医疗保健公司之一。
03
联合健康的股价表现
1984年10月，联合健康在纽约交易证券所上市，上市时股价大约4.4美元。从上市到现在，联合健康的股价整体呈一路波动上升的趋势，走出了一条称得上漂亮的曲线。尤其是过去10年，联合健康的股价从2011年初40美元左右的价格一路涨到了近460美元，也就是说，过去十年是联合健康股价最集中增长的时期。参考道琼斯指数，从2011年的上涨到了现在的，可以看到二级市场对联合健康的业务方向和模式是认可的。
背后的原因之一是联合健康稳固的业务，这既是因为其政府相关业务的稳定性，也是因为多年精细化运营积累了庞大的客户基础，同时也沉淀了与客户之间大量的医疗、金融服务关系。另一方面，联合健康的新业务运行情况也整体向好，我们在下文有相关信息介绍。
但是也可以看到，联合健康的股价在2006年出现了明显的下跌，背后的原因是席卷美国数十家公司的期权回溯丑闻。当时，联合健康的董事长兼CEO威廉·麦克奎尔以及其他雇员获得的股票期权以日期回溯的方式执行，为麦克奎尔带来了大约650万美元的获利。该事件对股价的影响于华尔街在三月中下旬报道丑闻的时候就开始了，当时股价从大约65美元的制高点一路下跌至40美元左右。
2019年7月，联合健康的公司高管参与了美国医疗改革辩论，称单一付款人系统将“破坏医疗保健系统的稳定”，这种评论引发了股价下跌。但几个月后，联合健康发布财报，第三季度的利润高出预期，因此股价逐渐回升，在年末达到了接近300美元的一个高点。
2021年10月14日上午，联合健康发布第三季度财报，收入达到723亿美元，比去年同期增长11%。受此影响，联合健康的股价上涨了5.3%，开盘价425.66美元，收盘420.36美元。
目前，联合健康的市值已经达到4300亿美元，市盈率约为30。相比较中国保险机构，上市公司中，中国人寿在A股16左右的市盈率已经是上市险企中表现最好的。从估值的角度来看，“中国版联合健康”的图景也是很有吸引力的。
3
联合健康业务介绍
联合健康在发展过程中进行了几次业务架构的调整，这反映了公司业务的不断扩张。
2011年，联合健康将原有的OptumHealth、Ingenix和Prescription Solutions重新命名为健康服务板块Optum旗下的OptumHealth、OptumInsight和OptumRx。
2012年，联合健康收购了Amil Participa??es SA，这家公司在巴西经营着22家急症诊所和专科医院，提供初级保健以及紧急医疗服务，为超过500万人提供健康管理和牙科服务。除了Amil自营的医疗机构外，客户也可以选择到其签约的医疗服务供应商网络里就诊。2012年被收购时，Amil签约的服务网络中包含了名医生和其他医疗保健专业人员、3300家医院和家医疗实验室及医学诊断成像中心。Amil可以提供广泛的产品供应（包括保险理赔类产品）、福利型产品设计以及各种医疗方面的管理服务，例如医疗服务网络访问和管理、护理管理、理赔处理等。
在收购Amil的基础上，联合健康在2012年新增加了新的国际业务UnitedHealthcare International,并于2016年更名为UnitedHealthcare Global。
经过多年的业务发展与调整后，目前联合健康形成了健康保险业务UnitedHealthcare和健康服务业务Optum两大业务板块。我们将目前联合健康的完整业务结构梳理如下图。
来源：保观制图
接下来，我们将对联合健康的业务情况进行详细介绍。
01
保险业务板块：UnitedHealthcare
UnitedHealthcare为个人、企业以及参与美国医保各项计划的会员提供全方位的健康保险计划，截至2021年底，UnitedHealthcare的服务网络中包括140万名医生和其他医疗保健专业人员，以及6500多家医院和其他医疗机构。该板块旗下的业务可以分为四个部分：
（1）UnitedHealthcare Employer & Individual--为美国全国范围内不同规模的企业雇主、公共部门雇主和个人消费者提供全面的健康保障计划和服务。
（2）UnitedHealthcare Medicare & Retirement--为50岁及以上的个人客户提供健康和保障服务，满足他们对预防性及急性医疗保障的需求。
（3）UnitedHealthcare Community & State--致力于为各州的保障计划服务，以照顾经济上处于不利地位、可获得的医疗服务不足的个人，以及没有企业提供的医疗保障的人。
（4）UnitedHealthcare Global--为国际市场的客户提供健康保险计划、护理交付服务、福利计划以及风险解决方案，同时也为当地的企业、政府等机构提供服务。
UnitedHealthcare Employer & Individual
该业务的主要客户群体是企业雇主和个人消费者，具体产品又包括消费者参与产品、传统产品、临床和药学产品以及特殊产品。这些产品通过联合健康自有的及合作的健康险公司、健康维护组织（HMO）、TPA机构等来提供。
1）产品分类
消费者参与产品将健康计划与客户的财务账户集合，提供包括高免赔额的各种消费者健康计划，例如健康报销账户（HRA）、健康储蓄账户（HSA）以及需要消费者参与的服务（个性化的健康行为激励计划、客户健康教育、其他相关数字化产品等）。联合健康一直在开发以客户为中心的创新产品，以满足他们的独特需求，提供更丰富的财务工具，同时更好地管理自己的健康状况。
术语解释：
健康报销安排（HRA）：一种雇主支持的健康福利计划，用于报销员工的医疗费用，部分情况下还可以报销健康险保费、视力及牙科保险的保费。对于该部分款项，企业可以申请税收减免。员工不得先提取资金再支付医疗费用，必须得先支付费用才能通过HRA报销。
健康储蓄账户（HSA）：一种税收优惠的储蓄账户，它的特点是投保人必须加入高免赔额的健康保险计划，然后利用健康储蓄账户内的资金支付医疗费用，并享受免税待遇。这个账户里的资金由消费者个人或者其雇主定期存入，可以用来支付健康保险计划没有涵盖的、经审核的医疗费用。进入该账户的资金不在应纳税范围内，每个账号可以储蓄的金额有上线，对于超额存入的金额还是要收税。
传统产品指比较常见的医疗健康福利和医疗服务网络选择，并可以提供一系列承保服务，服务内容包括预防保健、专家咨询、风险保护等。
临床和药学产品业务提供了一整套临床、药学相关的护理产品服务，可以为客户提供高质量的医疗护理，帮助他们做出更好的医疗决策，以及更高效地利用自己的医疗健康福利计划。每个医疗计划都在产品中嵌入了一组核心临床计划，并会根据联合健康提供的产品类型、业务线及临床需求附加一些服务。这些临床项目包括：健康福利计划、医疗决策支持、效用管理、案例和疾病管理、复杂状况管理、生物测量等现场项目、心理健康项目等。
药学产品指综合性的药房护理服务，通过规定的处方计划来鼓励客户使用可以达到更高性价比和更好结果的药物，产生更好的单位成本效果，从而降低成本。
特殊产品是联合健康通过其建立的广泛的医疗服务网络，为客户提供的牙科、视力、听力和其他专业的健康保障产品，例如重大疾病、残疾和医院理赔服务等。
2）具体产品--个人保险
联合健康为个人保险客户提供的产品包括健康险计划、补充健康险计划、牙科保险、视力保险、短期健康险、ACA计划、意外险、重大疾病保险、定期寿险等。
以重疾险为例，联合健康的重疾险产品可以保障14种重大疾病，包括心脏病、中风、癌症、四肢瘫痪等；保障范围包括因这些重疾引起的医疗费用、处方药费用、专家诊疗、交通费用等，保额介于1万美元到5万美元之间。但是，不同州提供的重疾险在条款也有一些差异。例如，一些州的客户会提前60天收到保费变化的通知，而另外一些州的客户则提前45天收到保费变化通知；在密苏里等州，自杀情况明确属于除外责任，而在其他地区则不是。
联合健康重疾险主要项目
联合健康的短期险主要适用于没有得到评价医疗法案计划的保障、由于待业等原因而无法从企业得到健康保障、65岁以下的健康人群等群体，保障期限通常在1~3个月，保障范围包括医生诊疗费、手术费、药品费用、新生儿护理等。
以联合健康在弗吉尼亚州提供的短期健康险产品为例，保障内容及费用支付情况如下表，对应的保费较低的需要70多美元，保额最高可达100万美元。
3）具体产品--雇主计划
联合健康按照企业规模以及选择的保障方式的不同，为企业客户推出了小型企业健康保险计划（50人以下）、中型企业健康保险计划（51~4999人）、国民账户（5000人及以上的企业），还有牙科保险、人寿保险等单独的险种。
企业保险计划类型
部分小型企业健康保险计划报价
4）销售渠道及收费模式
UnitedHealthcare Employer & Individual业务的销售渠道可以根据不同的客户分为以下几种情况。对于规模较大的企业雇主以及公共部门雇主一类的客户，主要通过直销的形式来销售。对于规模较小的企业客户，除了直销外，还与经纪公司等中介合作进行分销。此外，联合健康的销售渠道还包括批发型代理商、一般代理机构、专业的企业组织、行业协会、多承保方市场以及专有的私域交易市场等。
在收费方面，UnitedHealthcare Employer & Individual采取了两种收费模式。一种是为客户承担医疗和保障管理费用的相关风险，也就是提供基于风险的产品，对这种产品收取保费。另一种情况下，一些大型企业采取自保模式，通过自筹资金的方式为员工安排健康福利，由企业保留医疗费用的风险；联合健康为这类企业提供协调、促进医疗保健服务等服务，并按人头每个月收取固定的服务费。
2020年，UnitedHealthcare Employer & Individual服务的客户数量为2620万人。
UnitedHealthcare Medicare& Retirement
UnitedHealthcare Medicare & Retirement的业务与和美国的“医保”Medicare紧密联系，致力于为老年人市场提供医疗服务，提供所需的健康产品和服务的定价、承保、临床项目管理和营销，主要客户群体是参加Medicare Advantage的老年人。此外，该业务部门还提供Medicare Supplement和Medicare Part D（即Medicare的处方药福利）。该部分业务提供的服务包括健康管理和健康系统导航服务、临床管理、24小时的护士服务热线、接触有折扣的医疗服务网络的机会等。
具体来说，UnitedHealthcare Medicare & Retirement的主要产品有Medicare Advantage、Medicare Part D以及Medicare Supplement。
1）Medicare Advantage
来源：保观制图
UnitedHealthcare Medicare & Retirement 主要通过 Medicare Advantage计划为老年人和其他符合条件的 Medicare 受益人提供医疗保险，该计划由 Medicare & Medicaid Services (CMS) 管理，包括HMO计划、PPO计划、POS计划、个人按次付费（Private-fee-for-service,PFFS）计划和特殊需求计划 (SNPs)。
HMO计划要求参与的成员在医疗服务供应商网络内接受护理。其中很多具体的保障项目都囊括了处方药保障，并允许会员通过UnitedHealthcare Medicare的全国服务网络，以“网络内”的服务价格接受美国全国范围内医疗供应商的服务。UnitedHealthcare Passport，后者涵盖了会员在旅行时使用 HMO 网络的费用获得的某些服务。
POS计划与HMO计划比较类似，区别在于它的灵活性更强，会员也可以考虑使用规定的医疗服务网络之外的医疗服务提供方，但是费用相对也会更高。
联合健康的PPO计划不会要求会员必须到医疗网络内的主要供应商处就诊，很多项目也可以用网络内医疗服务的价格使用UnitedHealthcare Medicare全国网络内的医生和医院资源。
个人按次付费计划没有设置医疗服务商网络限制，这也就意味着会员可以选择从任何医生、医院以及其他医疗机构处接受治疗、护理。如果计划中没有包含处方药保障，会员还可以选择独立的处方药保障计划作为补充。
特殊需求计划（SNPs）主要是满足客户牙科护理、视力保险、消费健康品等额外的需求。
经过20多年的业务积累，联合健康以老年人为中心的护理模式可以取得比传统医疗保险更低的医疗成本。在此服务过程中，联合健康还在不断关注家庭环境中可以利用的以及可以与数字化结合的因素，不断强化其产品和客户服务，使得会员的家庭也能成为一个有效的护理环境。
例如，联合健康有一套家访系统“HouseCalls”，客户可以给医护人员打电话预约时间，医护人员就会上门践行体检、预防性筛查、药物和健康档案检查等。这是对医生诊疗的补充，每次就诊时间大约为45分钟到1小时。2020年，联合健康的职业医师完成了170万次家访，发现了1080万个护理机会。2012年以来，HouseCalls系统累计在会员家中提供了超过600万次健康检查。
来源：保观制图
此外，联合健康还有面向复杂护理需求人群的Navigate4Me项目，于2017年推出，为他们提供医疗保健服务的点对点联系和直接支持。这些人可能面临糖尿病、充血性心力衰竭、多种慢性病、癌症等问题，而Navigate4Me可以支持全面的护理。有护士和专业的医疗服务导航员提供就诊过程中的相关支持，包括解答健康问题、解决理赔和账单问题、帮助患者服从个性化的护理计划、协调护理等。
在远程的应用方面，对于一些高危患者，UnitedHealthcare Medicare & Retirement使用专有的自动化病历软件和数字疗法进行远程监控，使护理团队能够及时跟踪和捕捉患者数据和治疗情况，创建一套跨越家庭、医院和疗养院护理设备的综合护理信息系统。联合健康还有专门的预测建模工具，有助于识别高风险人群，并使医疗服务方能够制定个性化的护理计划，帮助他们在正确的时间、正确的地点获得正确的护理。
以联合健康在纽约州推出的Medicare Advantage服务为例，它在该州有9款产品销售，各产品因为保障内容、对初级保健医生和专家的共付额、最高自付限额等的不同，每月保费从0美元到84美元不等。
在月保费84美元的计划中，主要保证内容包括牙科、听力支持、活动激励、最高35美元的胰岛素共付额等，会员可以使用联合健康全国的医疗服务网络，支付30美元的专家诊疗共付费用，自费上限为6700美元。
纽约州的健康计划之一
联合健康对参与Medicare Advantage计划的成员按人头收取固定的月度保费，这部分费用由CMS支付；某些情况下还需要会员单独承担一些保费。从CMS收到的保费金额的影响因素有会员居住的地理区域，年龄、性别等个人信息，以及个人的健康状况。Medicare Advantage 计划是结合了当地市场情况，同时考虑了消费者和医疗服务提供者的偏好、竞争对手的产品、联合健康的质量和成本、历史财务业绩以及每个地理区域的长期支付率前景等因素的情况下制定的。
截至2020年12月31日，联合健康通过其Medicare Advantage计划为570万人提供服务。
2）Medicare Part D
Medicare Part D是药物保障计划，UnitedHealthcare Medicare & Retirement通过其Medicare Advantage和单独的Medicare Part D计划向客户提供Medicare Part D保障。也就是说，客户可以通过两种途径获得，一种是参加Medicare Advantage计划（有90%的Medicare Advantage计划中包含了Medicare Part D），进而获得药物保障；另一种是单独购买Medicare Part D计划。
单独的Medicare Part D计划解决了人们对处方药承保范围的广泛需求，可以提供低成本的处方药选择。这项计划中的每个项目都涵盖了Medicare可以保障的大部分药物，并提供不同级别的承保范围，以满足Medicare会员的不同需求。
仍然以纽约州为例，联合健康在该州推出了3款Medicare Part D的产品，分别是AARP MedicareRx Walgreens计划、AARP MedicareRx Preferred计划以及AARP MedicareRx Saver Plus计划，每个计划内部又根据仿制药、品牌药与特殊药、是否为供应商网络的首选产品，将药品分为了5个层级。三个计划的保费因为药品范围、药品服务网络的差异、其中，AARP MedicareRx Walgreens是联合健康与连锁药店Walgreens合作推出的，保费水平也是最低的；AARP MedicareRx Preferred计划的保费水平最高，所有层级药物的免赔额都是0美元，还有联合健康药品福利板块OptumRx对部分药品的寄送等服务。
纽约州Medicare Part D
截至2020年12月31日，联合健康运营的Medicare Part D计划参与人数达到了920万，其中有400万人参加了单独的Medicare Part D计划（占比约43.5%），其余的520万人通过Medicare Advantage获得了保障。
从美国Medicare Part D的整体市场来看，2020年有4600万人参与了Medicare Part D计划，其中2020万人（44%）为单独购买，1930万人（41%）通过Medicare Advantage获得，还有15%的人通过团体健康计划获得（美国的平价医疗法案规定，2014年以后生效的个人或小团体健康计划必须将处方药承保服务作为一项基本保障）。
3）Medicare Supplement
Medicare Supplement计划主要是补充支付Medicare（Part A和Part B部分）中需要自费的费用，例如没有被覆盖的医生和门诊的诊疗费用、共同保险、共付额中的自费部分，它可以提供各种价位的Medicare Supplement产品。
UnitedHealthcare Medicare & Retirement非常重要的合作方是AARP。它成立于1958年，AARP是美国最大的非营利、无党派组织，致力于让50岁及以上的美国人有权选择他们的生活方式。同时，AARP也是华盛顿最有影响力的一个游说团体，拥有大量具有投票资格的成员。AARP以“出借”品牌和独家授权的方式向联合健康收取最高4.95%的佣金。自2010年以来，AARP累计从联合健康收了45亿美元的免税款项。2020年，AARP为联合健康带来了450万名客户。
UnitedHealthcare Medicare & Retirement相关的收入已经成了联合健康很重要的收入来源。2020 年，来自CMS的保费收入占联合健康集团总收入的36%，其中大部分来自UnitedHealthcare Medicare & Retirement。过去十年间，来自CMS的保费收入在总收入中的占比最低也达到了25%，最近5年更是一路上涨，占比达到了过去十年的最高水平。
UnitedHealthcare Community & State
UnitedHealthcare Community & State 致力于为州范围内的保障计划服务，以主要面向经济困难、医疗服务不足以及没有雇主资助的医疗保险福利的人群，同样也是按照参与计划的成员数量收取每月的保费。
UnitedHealthcare Community & State 的客户主要参与Medicaid计划，包括对贫困家庭的临时援助 (TANF)；儿童健康保险计划（CHIP）；双重资格特殊需求计划(DSNP)；长期服务和支这些健康计划和护理计划旨在满足其所服务人群的复杂需求。联合健康可以通过应用强大的数据分析和基于社区的协作对参股会员的健康状况、健康行为、长期护理服务以及社会服务进行综合管理。
来源：保观制图
UnitedHealthcare Community & State业务在各地利用联合健康积累的全国范围内的能力，支持有效的护理管理、强大的监管合作关系、更高的行政效率、不断改善的诊疗结果以及适应不断变化的国家和地方市场环境的能力。UnitedHealthcare Community & State可以协调家庭、医生、其他医疗保健服务供应商以及政府和社区机构之间的资源，以促进持续有效的护理，并按帮助解决影响人们健康状况和卫生系统使用的其他社会决定因素，如交通问题等。
UnitedHealthcare Community & State还在不断完善其临床模型，以提高服务质量和患者的临床体验，该模型使UnitedHealthcare Community & State能够快速确定从更高度协调的护理服务中受益最多的人，从而可以达到医疗资源更高效的使用。
截至2020年12月31日，UnitedHealthcare Community & State 参与了美国31 个州和哥伦比亚特区的项目，为660万人提供服务，其中包括位于16个州的在医疗平价法案框架下参与了Medicaid拓展项目的110多万人。
UnitedHealthcare Global
UnitedHealthcare Global是联合健康的全球业务板块，在2020年为 760 万人提供医疗和牙科福利，遍及美国以外的150多个国家/地区，其中，南美洲的巴西、智利、哥伦比亚和秘鲁。通常是每个会员每月支付保费。
UnitedHealthcare Global通过针对当地市场的健康保险计划、护理交付服务、健康福利计划以及风险解决方案，为跨国企业和当地企业、政府、保险公司和个人客户及其家庭提供服务。联合健康通过50多家医院以及大约 200 家门诊、移动诊所和手术中心在其主要市场向 UnitedHealthcare Global会员和其他医疗费用支付方服务的客户提供医疗保健服务。
2020年，在巴西市场，联合健康此前收购的Amil为340万人提供健康福利，为超过220万人提供牙科福利。医疗供应商Empresas Banmédica为智利、哥伦比亚和秘鲁的大约200万客户提供健康福利和医疗保健服务；还有Lusíadas Saúde通过自有的医院和门诊诊所网络为葡萄牙市场提供临床服务。
02
健康服务板块：Optum
Optum是联合健康旗下的健康服务业务板块，旨在实现医疗卫生系统现代化并改善整体人口健康状况。该部门服务于广泛的医疗保健市场，服务对象包括支付方、医疗供应商、企业雇主、政府、生命科学公司和消费者。
迄今为止，Optum服务了1.27亿个人用户、美国90%的医院、90%的财富100强企业、80%的健康保险公司、90家生命科学公司以及美国24个州和特区政府。
Optum服务的客户数据 来源：Optum官网
细分来看，Optum经营三个业务部门，包括OptumHealth、OptumInsight和OptumRx，主要业务方向如下：
? OptumHealth专注于医疗护理服务提供、健康管理、消费者参与以及健康金融服务；
? OptumInsight提供健康信息技术服务，医疗数据、分析、研究、咨询、技术和托管服务解决方案；
? OptumRx提供多元化的药品福利管理服务。
OptumHealth
OptumHealth提供健康和保健服务，通过搭建医疗保健平台满足9800万消费者的身体、情感和健康相关的财务需求，帮助患者解决复杂病症、慢性病，管理其健康行为，提供客户所在地的初级、专科、外科和紧急护理，并通过先进的按需数字医疗技术（例如远程医疗和远程患者监控、创新的医疗保健金融服务等）为消费者提供服务。
其中，Optum Care涵盖超过53,000名医生，在美国15个州提供涵盖初级保健、社区医疗服务、紧急护理、高级护理、专科护理以及针对Medicare Advantage用户的护理。例如，在亚利桑那州，Optum Care提供的初级保健服务包括专家、手术中心、紧急护理中心以及心理健康服务，用户可在医疗网络内，通过输入需要的服务、邮编和限制范围，选择合适的医疗服务供应商。
来源：Optum
OptumHealth让医疗服务供应商从传统的按服务收费模式过渡到基于绩效的交付模式。通过建立战略伙伴关系，OptumHealth帮助医疗服务供应商采用新的方法和技术来进行协调护理，从而更全面地为患者提供服务。
在金融服务方面，其Optum Financial是健康账户和支付解决方案的领导者，利用数字化平台、高级分析和专有技术帮助个人和机构更好地管理医疗费用。它的主要产品包括：
1）健康账户--旗下的Optum Bank是美国排名第一的健康储蓄账户(HSA)提供商，为数百万人提供HSA、FSA和HRA等各类健康储蓄账户，并帮助他们规划医疗费用；
2）支付解决方案--致力于让支付医疗费用的过程变得简单、实惠且流畅，因此个人和机构可以将更多资源用于重要的事情；
3）专业支持--Optum Financial有经验丰富的健康和金融专业人员，且是该领域的技术领导者，2020年期间，Optum Financial处理了1780亿美元的数字化医疗费用支付。
Optum Financial旗下的Optum Bank于2003年7月21日在犹他州盐湖城开始运营，目前管理着超过800万个会员账户和176亿美元的资产。
以Optum Bank的HSA账户账户为例，该账户享有三税优惠：提取符合条件的医疗费用免征所得税；所有对HSA的供款都是免税的；所有源于存款的利息收入和投资增长都是免税的。客户可以通过以下几种方式使用HSA账户里的资金：通过包含在账户中的借记卡、纸质支票、账单支付以及自费等方式支出，并通过账户进行报销。Optum Bank 最近还推出了一家仅销售符合HSA标准的产品的在线商店。
Optum Bank的线上商店
对于Optum Bank的非投资基金，用户将获得分级利率的利息。对于投资的部分，Charles Schwab会提供自营经纪服务。 但是在开始投资之前，用户的账户余额必须至少有1000美元，之后可以投资各种各样的共同基金和其他基金。此外，用户也可以通过Betterment自动选择数字化管理的投资组合。
OptumHealth的客户包括各种规模的企业、医疗服务支付方（如各种健康计划、TPA、保险销售中介等），以及各类政府机构（如美国卫生与公众服务部、退伍军人事务部、国防部等）。这部分业务的收入来自保费、提供产品和服务管理而得到的服务费、向患者提供医疗服务收取的费用以及金融服务的管理费和投资收益。
OptumInsight
OptumInsight是联合健康的信息系统与技术板块，它汇集了先进的分析技术和医疗保健专业知识，提供集成服务和解决方案，可以对来自内外部的健康险相关数据管理和分析，提供临床表现和质量改进、医疗机构收入管理、成本控制、合规等方便的技术解决方案。
OptumInsight的主要客户包括卫生系统、健康计划、州政府和生命科学公司，通过信息系统等产品帮助他们提高绩效，降低成本，满足合规性要求，并对其核心操作系统进行现代化改造，从而满足卫生系统不断变化的需求。
来源：保观制图
1）卫生系统。OptumInsight帮助医院、医生和其他医疗服务供应商提高收入和增长，让他们能够通过技术和服务更好地协调护理并降低管理成本，从而改善人口健康管理、患者参与、收入周期管理和战略增长计划。
2）健康计划。OptumInsight通过主动分析、全面的支付组合来帮助健康计划改善财务绩效，强化医疗服务结果，让他们能够应对由雇主与政府支持的保险范围的变化、对福利计划的需求变化以及利用新技术降低产品复杂性的需求。
OptumInsight提供给健康计划供应商的解决方案包括理赔和支付准确性、风险管理和质量监控、数据和分析赋能、精算咨询、自动医疗保健索赔触发和通知、生物识别筛查解决方案、护理协调、临床病例管理、病例筛查、专业药物解决方案以及代位求偿等。
以自动医疗保健索赔触发和通知这一解决方案为例，它包括了三个功能：
A、创建自定义审计逻辑--这一索赔编辑系统不仅仅是一个拆分和编辑工具，还允许用户创建审计逻辑来实施独特的业务或行政流程；
B、自动审查理赔的准确性--通过针对包含数百万政府和行业规则、法规和政策的庞大数据库测试数据来发现错误、遗漏和有问题的编码；
C、解决资源和及时性问题--OptumInsight的索赔编辑系统为用户提供与专家的连接，可以帮助客户解决资源和及时性问题。
再如，病历筛查解决方案的功能主要有以下几项。
第一，利用密切的健康计划供应商关系有效地最大化数据检索，因为Optum与美国全国7万个健康计划供应商团体有密切的合作关系，建立起了一个内部网络，这种紧密的联系最大限度地减少了健康计划之间的消耗，有助于实现一致的高记录检索率。
第二，它将准确性作为提取数据的一部分，努力收集准确且符合审计师期望的数据，并将这种标准延伸到创建审计报告上，在审计过程中支持每份医疗记录。
来源：Optum官网
此外，病历筛查解决方案还可以将临床观点应用于第一次和第二次审查。Optum建立了美国注册护士审查记录，从而建立了有助于改善治疗结果的关键临床联系。之后，Optum会通过严格的内部质量保证流程对记录进行第二次审查，其中，内部审计师（所有临床医生）会通读100%的合规和排除记录以及75%的不合规记录。
体现在数据上，这一解决方案的提取准确度达到99.61%，2016年检索了300多万条医疗记录，在全美范围内建立了30多万家医疗供应商联系，其提交给美国国家质量保证委员会审计的文件通过率达到100%。
3）州政府。Optum提供给州政府的解决方案包括分析、Medicaid管理、行为健康服务、资格和决策、公共卫生解决方案以及药房护理服务。
来源：Optum官网
在“分析”解决方案中，OptumInsight提供了健康和公共服务性能分析、保单研究、分析和咨询、Medicaid完整性解决方案以及欺诈和滥用检测系统。
其中，健康与公共服务性能分析(OPA for HHS)将HHS（卫生与公众服务部）的数据整合在一起，以提供完整、准确的个人和企业的整体画像，进而揭示改进质量和提高效率的机会。这也使得政府部门能够更好地了解其人口和服务网络情况，并通过全面的分析和报告解决方案，提高预测能力。
来源：Optum官网
其工作流程如下：将多个跨HHS的数据资产进行集成、清理、验证和充实；数据集与管理数据、预测分析和Optum HHS特定经验相接合；形成关于个人和企业的综合图景，允许各个级别的用户访问数据，从而获得深入了解，带来提高效率、改善绩效的机会。
健康和公共服务（HHS）性能分析供应商页面 来源：Optum
在帮助政府反欺诈方面，Optum 的欺诈和滥用检测系统（FADS）提供了一套识别组件，帮助Medicaid检测因欺诈、浪费和滥用 (FWA) 产生的超额支付。这一组件可对按服务收费 (FFS) 和通过管理式医疗计划提供的数据进行分析，具体包括对等组分析、重点分析、供应商活动峰值检测、长期护理审查、高价会员、浏览和搜索索赔、案件追踪以及检测多付。
在这些功能中，对等组分析功能，Optum 的监控和使用审查子系统提供了一个用户友好的界面，让用户可以创建有意义的自定义统计分析，有助于发现定义的对等组内的异常行为； 重点分析则通过强大的数据挖掘解决方案，使用高级逻辑算法来执行索赔行为的比较，从而识别潜在的欺诈或滥用医疗服务的行为。
4）生命科学公司。OptumInsight将数据和分析专业知识与全面的技术和医疗保健知识相结合，帮助生命科学公司采用更全面的方法，推进治疗并改善临床结果。
目前OptumInsight服务于美国90%的医院和超过10万名医生。可以看到，它的主要产品其实都是围绕健康数据集分析展开，而数据的基础还是在于联合健康庞大的客户数量。
OptumRx
OptumRx负责联合健康的药品福利管理业务（PBM），建立了一个涵盖67,000多家零售药店、多个送货上门、专科和社区健康药店的网络。
OptumRx通过这一网络以及居家和药房输液服务，提供全方位的药房护理服务。
具体来看，OptumRx提供药物管理、用量管理、质量保证、依从性和咨询计划，帮助客户以适当的临床方式管理整体药物和医疗成本，旨在实现更好的健康结果，并帮助克服影响会员健康、客户药物和医疗支出、药物使用不当及不依从的事件。OptumRx的药房护理服务全面整合了人口统计、医学、实验室、制药和其他临床数据，并应用分析推动临床护理洞察力，以此来支持护理治疗和合规性，从而增强服务、提高临床质量和成本趋势管理。
除了一般药物外，OptumRx还提供特药服务，包含药房、输液服务、临床管理计划、实时支持等。其中，OptumRx的特药药房为BriovaRx，除了特药外，还包括客户教育、24/7支持系统和顾问服务。具体来看，功能包括：
A、BriovaLive视频咨询--会员会在邮箱中收到个性化视频，其中包含整个治疗过程中的信息、支持和鼓励，包括饮食、冥想和其他生活方式主题的指导以及其他接受过类似治疗的人的推荐。
B、BriovaCommunity --个性化视频，内容与上一条比较相似；
C、Briova Bundle --会员会收到一个健康包，里面装有必要的物品，例如冰袋、水瓶、医疗警报卡和日历，从而帮助他们按规定服药并控制副作用；
D、BriovaRx 24/7全天候护理 ：如果会员在管理副作用方面有任何疑问或需要帮助，可以随时与BriovaRx药剂师联系。
在这个网络中，可以提供输液服务的药房Optum Infusion Pharmacy拥有遍布全美的输液药剂师和护士，患者可在家中或位置便利的输液室中接受针对急性和慢性疾病的高质量、具有成本效益的输液治疗。其临床管理计划帮助患者更好地了解自己的医疗状况和治疗情况、相关副作用以及如何管理副作用的更多信息等。
OptumRx的客户包括健康福利供应商、大型国家雇主计划、工会和信托、采购联盟和政府等。2020年，OptumRx管理着1050亿美元的药品支出，其中包括460亿美元的特药支出。
上文也提及联合健康通过大量收购其他PBM业务来快速发展。我们整理了2012年以来OptumRx管理的药品支出规模变化，2015年的收购对业务的拉动可见一斑。
来源：联合健康财报/保观制图
了解了联合健康的业务及财务其概况，我们可以总结出一张联合健康的商业模式画布：
来源：保观制图
03
联合健康的医疗网络
联合健康经过几十年的发展，建立了一个庞大的医疗服务网络来为客户提供服务，这也是其核心资源之一。截至2020年12月31日，UnitedHealthcare的网络包括140万名医生和其他医疗保健专业人员以及6,500多家医院和其他设施。
来源：联合健康官网
我们可以将联合健康医疗服务网络内的医疗资源分为四大类：医生、药房、医疗集团和研究机构。
来源：保观制图
在每种供应商分类下，通常用户可以按照医疗计划类型进行选择，一般来说包括三种计划类型，分别是雇主和个人计划、Medicare以及Medicaid。以牙科分类下纽约的Medicare计划为例，又包括了无需转介的网络、国家Medicare网络、国家和联合健康的双网络以及纽约Community和Medicare计划双网络。
来源：联合健康官网
从更细的网络分类来看，联合健康针对不同健康计划、雇主和地区的要求，搭建了各种各样更垂直的医疗网络。其中一个例子是首选实验室网络（Preferred Lab Network），这一网络由目前签约的独立实验室医疗服务供应商组成，这些供应商在成本、数据、质量和服务方面都达到了更高的标准，并基于严格的申请和审查流程。
使用首选实验室网络的会员可以降低自付费用；体验更好的服务、更短的等待时间和更高的护理质量；更快地访问测试结果并在线安排会面；还可以通过线上的方式预约测试等。首选实验室网络对联合健康所有业务领域的所有成员开放，且不会影响成员对一般实验室服务的访问权限。
04
联合健康的科技布局
联合健康上市时将自己定义为一家技术公司，可见技术对于该公司而言的重要性。联合健康在技术领域的探索比较早，科技也逐渐成为支撑其业务发展的一个重要板块。
在1992年左右，联合健康推出了AI智能系统AdjudiPro，可自动化大部分索赔审查流程，节省了医生的时间和成本。其核心是一个嵌入式专家系统，包含处理联合医疗管理系统中55%医生索赔情况的逻辑。1995年，通过使用这一系统节省了将近2000万美元的费用。
2000年，联合健康推出网页myuhc.com，允许个人客户在线访问相关的健康信息，并利用互联网帮助简化和改善服务，包括查看患者的福利资格，提交和审查索赔。
发展到现在，联合健康依托Optum部门，推出了一系列技术支持的解决方案，涵盖用户体验、医院系统、数据分析等。
用户体验
早在2009年，联合健康与Cisco合作，建立了美国第一个远程医疗网络Connected Care，在患者无法亲临就诊的情况下，可以接触到医生和专家。Connected Care将音频和视频技术与健康资源相结合，极大地将医生的覆盖范围扩大到农村、城市和其他服务欠缺的地区。Connected Care 建立在一个开放网络上，该网络将多个供应商的技术与电子健康记录和其他IT平台集成。
而后，联合健康则通过其应用程序优化用户体验。这一应用程序为用户提供重要的健康信息，提供一个单一的来源来帮助维持和改善用户的健康，获得医疗服务，并最大限度地利用他们的健康福利。主要功能包括：全天候按需远程医疗服务、在智能手机上访问健康计划ID卡，并通过移动设备将其直接发送到计划参与者的医生办公室或医院、审查和管理处方药、基于质量和成本的护理对比，包括审查820项医疗服务信息的能力、在UnitedHealthcare网络中保存用户最喜爱的护理提供者、使用智能手机的GPS功能定位附近的医生、医院和急救中心，让消费者在外出时更容易找到医疗服务提供商以及查看有关可扣除和自付支出状态的信息，并检查健康报销、灵活支出和健康储蓄账户的账户余额。
其他远程医疗相关的产品包括Real Appeal、UnitedHealthcare Health Pregnancy以及Health Care Lane等。
Real Appeal是一个个性化的、互动的在线减肥项目，使用私人教练和网络电视节目激励人们减肥，变得活跃和更健康。 这项以证据为基础的计划以科学为基础，专注于持久的生活方式改变，最近的一项大规模索赔分析显示，用户参与这一项目后，医疗费用可减少16%。
UnitedHealthcare Health Pregnancy为孕妇提供重要的资源，包括以下功能：跟踪孕期体重和里程碑事件；设置服用维生素的提醒；了解医生的预约情况。作为其福利计划的一部分，雇主可以将UnitedHealthcare健康怀孕应用程序提供给员工，无需支付额外费用。
Health Care Lane最初是一个简化保险条款的交互式网站，能够解释“共付额”和“免赔额”之间的区别，最近已经变成了一个虚拟社区。用户可以在社区中活动，通过进入一系列业务收听视频教程，例如在UnitedHealthcare的个人会员网站上上课、了解医疗保健趋势或在健身中心了解健康计划。
与此同时，联合健康还通过与Salesforce平台的合作，推出了Service Cloud、Health Cloud以及Marketing Platform。Service Cloud旨在在降低医疗保健成本的同时建立忠诚度。使用 Service Cloud，客户代表可以在一个屏幕上查看所有相关会员信息，并且可以推荐有益于会员健康的护理计划。例如，当会员打电话询问常规索赔问题时，UnitedHealthcare 客户服务代表会知道该会员是谁，并提供个性化服务。
Marketing Cloud 则能够带来完整的健康之旅。UnitedHealthcare凭借完整和互联的信息，使用 Marketing Cloud在每个接触点创建个性化的一对一会员体验，涵盖获取到护理协调和持续参与。此外，UnitedHealthcare还使用 Marketing Cloud通过跨多种通信渠道（包括电子邮件和文本）、量身定制的健康旅程来帮助用户保持健康。
体现在具体的数据上，UnitedHealthcare在2020年促成了超过3300万次远程医疗访问，高于2019年的120万次，同比增长2500%。Optum Care诊所在2019年的远程医疗访问不到1,000次，而在2020年的最后九个月增加到接近150万次。虚拟访问涵盖所有年龄段，平均个人年龄为 55-63岁。
来源：保观制图
医院系统
在利用技术不断完善远程医疗、提升用户体验的同时，联合健康在医院系统方面的举措也一直在推进。今年8月，该公司最近宣布将以近80亿美元的价格收购 Change Healthcare。这笔交易将Change Healthcare与UnitedHealth的OptumInsight部门结合起来，为医疗保健行业提供软件、数据分析、技术和其他服务。此次合并将有助于简化围绕医疗保健的服务，从而改善健康结果并降低成本。
其他针对医院系统的解决方案包括PreCheck MyScript、Optum360等。其中，PreCheck MyScript是一个数字程序和移动应用程序，可让医生更快地开具和更新处方。这项技术让医生能够实时查看精确的处方成本，并在离开检查室之前获得预先授权，因为这一平台直接集成到医生现有的电子医疗记录平台。通过PreCheck MyScript，医生和工作人员可以通过OptumRx实时查询UnitedHealthcare成员的处方覆盖范围和价格；获取低成本处方替代信息；查看哪些药物目前需要事先授权、未被保险覆盖以及请求实时预授权。 通过该平台，超过30%的预先授权是通过电子方式发起的。
来源：联合健康官网
Optum360则创建了一个清晰、一致的金融生态系统，将技术、方法论和专业知识相结合，帮助付款人和提供者进行协作。这一平台流畅、透明的收入周期能力加强并维持了付款人和供应商的关系，具体包括患者财务体验、文件和编码准确性、索赔完整性和处理以及拒赔管理。
例如，在文件和编码方面，其编码和CDI解决方案利用获得专利的自然语言处理 (NLP) ，可以阅读和理解临床文档，从而识别关键事实、分配代码并识别潜在的差距和质量事件。其自动化、持续的审查能够让文档改进与护理同时进行。
体现在数据方面，美国80%的亿元至少一种Optum360收入管理解决方案，且后者每年管理的账单金额达到650亿美元。
医疗数据分析
谈到医疗保健的数字化，医疗数据是绕不开的一个重点，联合健康也意识到了这些数据的潜力，在这方面发力。
在2018年，United Healthcare联合另外两家健康险公司Humana、Multiplan和Optum以及医疗信息技术供应商Quest Diagnostics，推出了合作试点项目，将应用区块链技术提高数据质量，并降低与保险公司获取最新医疗保健提供者人口统计数据相关的管理成本。
从具体产品来看，联合健康使用来自3000万会员的理赔数据开发了一个技术平台eSync，为公司提供前所未有的健康问题分析能力。
UnitedHealthcare利用这些能力确定最佳临床实践，并将其推广到提供者网络，致力于努力改善医疗结果并减少浪费。
eSync技术平台能够同步多个来源的医疗保健管理数据，从而开发洞察力和有针对性的个性化护理方法。具体来看，eSync允许UnitedHealthcare监控和衡量每个成员和提供者互动的结果，包括医疗和药房索赔以及个人健康评估。此外，这一平台允许UnitedHealthcare研究高风险和潜在高风险成员的行为，为他们提供个性化信息，帮助他们在出现重大健康问题之前做出更明智的决定，从而极大地帮助个人应对慢性健康状况带来的日常挑战。
小结：
了解了联合健康的业务板块，我们可以将整个系统内的流程做如下梳理。
来源：保观制图
它所代表的管理式医疗实际上就是追求高性价比的医疗服务，在一定的费用约束下提供尽可能高质量的服务。
从联合健康的实践来看，在保险产品端，它针对不同的人群和医疗需求提供了丰富医疗产品，积累了大量各种类型的客户。在医疗供应端，联合健康除了增加医疗服务供应商的数量外，也在不断做深，从收购肾脏护理服务商等动作中也可以看出其医疗颗粒度有多细。在费用端，一方面，联合健康依靠用户数量优势、服务网络优势增加了对上游的议价权，努力压低成本；另一方面，也通过监督医疗行为、反欺诈等降低损失，这套技术不仅供内部使用，也输出给了外部的政府、医院、生物公司等需求方。而技术的基础又来自联合健康在为客户提供保障服务过程中积累的数据，这是被证实的可成立的模式。
4
联合健康财务分析
联合健康让很多企业非常佩服的一点就是，作为一家成立四十多年的老牌健康险公司，在美国这个竞争如此激烈的市场上，无论是股价还是业绩，都走出了一条称得上漂亮的曲线。联合健康万亿人民币的背后是业绩的支撑，从2011年到2020年，联合健康管理的医疗保健支出规模从1350亿美元增长到了2500亿美元。
来源：联合健康财报/保观制图
接下来我们通过过去5~10年联合健康的财务数据看看这家巨头究竟表现如何。
01
收入及收入结构、客户数量
从2011年到2020年，联合健康集团的总收入从1018.62亿美元增长到了2571.41亿元，翻了一倍多，平均年复合增长率达到了10.84%。
来源：联合健康财报/保观制图
通过上图可以看出，联合健康在2015年和2016年连续两年取得了较高的收入增长率--分别为20.4%和17.65%。拉动这两年收入增长的主要原因除了大力度参加美国的平价医疗法案计划、开展了新的团险业务外，还和2015年年中联合健康收购PBM公司Catamaron有较大关系。这笔收购很重要，它使得OptumRx服务的药品福利管理会员数量增加了一倍多，从2014年的3000万人增加到了2015年的6600万人。
从更细致的收入结构来看，联合健康的收入又可以分成保费、产品、服务及投资收入。其中，收取的服务费用指联合健康为企业等客户提供的护理交付、管理外包、技术、咨询等服务而收取的费用；产品收入主要是来自药房业务的收入。
来源：保观制图
按照这四个收入类型分类来看，联合健康2011~2020年的细分收入情况如下图：
来源：联合健康财报/保观制图
保费收入始终是联合健康最主要的收入来源，但在总收入中的占比逐年下降，从2011年的90.30%下降到了2020年的78.35%。与之对应的是产品收入，也就是“卖药”的收入占比不断提升，从2.56%增加到了13.28%。此外，通过提供服务带来的收入在整个盘子中的比重也有明显提升，2020年服务收入占总收入的7.78%。
来源：联合健康财报/保观制图
从各项收入的增速来看，产品收入总体增速最高，服务次之，在收购了Catamaron的2015年，产品收入的增速高达308%。2020年整个行业受疫情影响比较大，联合健康个部分收入也回落到了低位，投资及其他业务的收入更是下跌了20%。
来源：联合健康财报/保观制图
按照UnitedHealthcare、OptumInsight、OptumInsight和OptumRx四大业务板块来划分，2011年至2020年的收入结构如下表：
来源：联合健康财报/保观制图
2020年，UnitedHealthcare业务收入为2008.75亿美元，OptumHealth、OptumInsight和OptumRx板块的收入分别为398.08亿美元、108.02亿美元和874.98亿美元。因为Optum主要为保险业务提供支持，所以联合健康内部存在大量的收入抵消，2020年内部抵消的收入达到了800.42亿美元，占抵消前Optum收入总和的58.72%，可见Optum业务对联合健康这个生态的依赖性有多强，外部客户只占了少部分。
不过，从过去十年这一指标的变化来看，整体还是逐渐下降的：
来源：联合健康财报/保观制图
这一点很重要。在新业务发展初期，先由内部的成熟业务给新业务补血、带动新业务增长是正常的，但一项新业务成功的关键是最终能独立造血，逐渐减少、拜托对内部交易的依赖。联合健康的业务创新在逐渐增加对外输出的比例，这是资本市场认可其价值的重要原因之一。
注：Optum收入中减去了内部抵消部分
从这四个板块的收入增速来看，2020年，UnitedHealthcare、OptumHealth、OptumInsight和OptumRx的增速分别为3.63%、31.31%、7.96%和17.78%。其中，受疫情带来的失业、参与团险的被保人减少等不利因素的影响，UnitedHealthcare和OptumInsight的增速有下降；而OptumHealth和OptumRx的收入增速则有所提高，他们所代表的医疗服务和药品业务也成了联合健康主要的增长点。整体来看，“保险+健康”服务的业务模型确实起到了一定的风险对冲作用。
来源：联合健康财报/保观制图
联合健康在上市时就定位为一家技术公司，近几年，联合健康在Optum各项业务中也保持了较大的投入力度，除了内部发展外，还频频通过收购壮大Optum业务的力量。翻阅联合健康的财报也可以发现，2020年年报中，联合健康把Optum放在了最先介绍的顺序。一个小小的变化反映出了联合健康对Optum，也就是医疗产品和服务、医疗技术的重视。
继续拆分UnitedHealthcare的收入结构，2020年，收入主要来自于UnitedHealthcare Medicare&Retirement，也就是联邦医保相关业务，这部分业务的收入达到了907.64亿美元，占UnitedHealthcare总收入的45.18%，而2011年该业务的收入还只有349.33亿元，占比36.64%。
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可以看到，2011年以来，与政府相关的业务成了拉动联合健康保险业务增长的主要动力。除了联邦医保业务外，主要针对弱势群体的UnitedHealthcare Community & State业务也持续增长，收入从2011年的149.54亿美元逐年增加到了2020年的464.87亿美元。2011年时，这两项业务收入之和在UnitedHealthcare板块中的占比52.33%，到2020年，这一比例高达。了68.33%。
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反观面向个人和企业客户的UnitedHealthcare Employer & Individual业务，增长相对不稳定。例如，在2017年，联合健康因为亏损而退出了一些州的ACA计划，导致该部分收入减少；2020年，因为恶化的经济形势导致失业人数增加和参与团险的会员数量减少，这一板块再次经历了收入的下降。
2020年，联合健康UnitedHealthcare板块的医疗服务的客户总数为4843.5万人，比2019年减少了71.5万人，主要是因为UnitedHeathcare Employer & Indvidual板块团险业务的客户数量减少，在2020年减少了154万人。按照收费方式的不同又可以分为两类人群：收取保费的客户减少了66.5万人，收取服务费的客户减少了87.5万人，可见市场竞争之激烈和疫情影响之大，联合健康在“纯市场化”的业务中也受到了不小的冲击。此外，因为疫情期间美国各州放宽了Medicaid的准入要求，所以Medicaid的客户数量增加了约72万。
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过去十年，还有几个年份的客户数量变化可以关注一下。
2012年，UnitedHealthcare的客户数量增加了635.5万人，其中有442.5万人是因为收购巴西医疗公司Amil，开展海外业务带来的。
2013年，客户数量增加了452万，增长的一个主要原因是因为从2013年开始，联合健康承接了美国国防部的TRICARE管理式护理项目，开始为美国21个州、292万名现役和退役军人及其家属提供医疗保健服务。这份合同为期五年，在2017年结束，这也成了2018年客户数量减少的主要原因。其他客户数量的增长来自于UnitedHealthcare Medicare & Retirement业务，以及海外业务。2013年，在个人和团险业务板块也有一个明显的变化：有大约110万的原来支付保费的客户因为企业健康福利变化的原因，转变成了支付服务费的客户。
我们将UnitedHealthcare的客户划分为Commercial（即UnitedHealthcare Employer & Individual）、Medicare Advantage、Medicaid、Medicare Supplement和Medicare Global五类，过去十年的客户数量变化如下表：
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在Commercial板块，从人数来看，按服务收费的客户数量占大头，2020年为1831万人，同年，收取保费的客户数量为791万人。
可以看到，Medicare Advantage业务是推动联合健康业务增长最稳定的力量，服务人数逐年增加。相比较而言，个人和企业保险服务客户的拓展则显得有些乏力。
另一方面，OptumHealth服务的客户数量持续上涨， 从2011年的6000万人增加到了2020年的9800万人。增长除了是因为联合健康自身保险、医疗护理业务发展，对医疗服务的需求量加大之外，也和收购一系列的患者护理中心、健康管理服务机构有关。尤其是2015年到2017年，OptumHealth的客户数量出现了大幅增长。
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02
成本及成本结构
联合健康的成本项目主要包括医疗成本、运营成本和销售的产品的成本。2020年，这三项成本之和2318.45亿美元，占总收入的大约90%。其中又以医疗成本为最大的支出项，2021年联合健康的医疗成本达到了1593.96亿元，同比增长约2%，增长主要是因为保险业务服务人数增加，医疗费用整体呈上涨趋势，以及疫情期间护理和检测费用增加。
2011~2020年，医疗成本、运营成本和产品成本如下表，其中，产品成本包括通过送货上门、全国的药房网络向客户配发药品的成本。
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除了已经提及的医疗成本外，2020年，运营成本同比增长18.5%，是增速最快的支出，主要原因在于增加了应对疫情的工作量以及业务组合的调整；产品成本同比增长9.3%。
过去十年，医疗成本的年复合增长率约为8.85%，运营成本的年复合增长率为11.58%，产品成本的符合增长率为32.85%，各项成本每年的增速如下图：
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医疗成本和产品成本的变化与相关业务的变化趋势一致，医疗成本主要受保费收入的影响，产品成本则与药品销售业务有关。
有一个比例需要重点关注：医疗成本比率（MCR，即医疗损失比例MLR，MLR=医疗成本/当年保费收入）。在美国，如果这个比例能控制在85%以内，健康险公司的经营可以算得上是成功的，如果超过90%就会亏本。2011~2020年内，联合健康的MCR值最高为82.5%，2020年时降低到了79.1%，主要是因为疫情使得一些人推迟了医疗服务的需求，以及政府对健康险行业进行了一些税收返还。
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03
利润情况
2011年至2020年，联合健康的经营利润从84.64亿美元增长到了224.05亿美元，2020年的同比增长率为13.82%；净利润从51.42亿美元增长至154.03亿美元，2020年同比增长11.30%。
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联合健康的经营利润率在7%~9%之间波动，净利润率介于3.5%~5%之间。2020年，因为前述医疗成本降低等原因，经营利润率和净利润率都有提升：经营利润率提升至8.7%，净利润率达到了6%。
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分业务板块来看经营利润的构成来看，2020年联合健康224.05亿美元的总经营利润中，有123.59亿美元来自保险业务板块UnitedHealthcare，占比55.16%；另外100.46亿美元的经营收益来自健康服务业务Optum，占比44.84%。
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Optum旗下的OptumHealth、OptumInsight和OptumRx在2020年的经营利润分别为34.34亿美元、27.25亿美元和38.87亿美元。过去十年各项业务的经营利润情况如下表：
来源：联合健康财报/保观制图
2011年，Optum业务的经营利润占总经营利润15%左右的份额，此后一路迅猛发展，几乎可以和保险业务板块分庭抗礼。不出意外的话，接下来几年间，Optum的利润规模会超过UnitedHealthcare。
除了利润规模的快速扩大，Optum的经营效率显然也更高。2020年，UnitedHealthcare的经营利润率为6.2%，Optum整体的经营利润率为7.4%，技术板块的OptumInsight经营利润率更高，达到了25.2%。
通过2011年以来各业务线的经营利润率可以看到，随着Optum业余逐渐成熟、前期投入的开发成本、建设成本、收购成本等逐渐摊销，其利润率也较2011年时有了明显日升，尤其是OputmInsight业务的利润率，在2011年时为14.3%，到2020年时利润率水平翻了近1倍。
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这些数据反映了联合健康在创新、拓展过程中一个非常重要的点：扩张的目的不只是为了扩大收入规模，必须还要关注新增业务的效率、质量。如果为了让收入数据看上去好看而盲目增加业务品类，把一些利润率很低甚至为负的拖后腿的项目也包括进来，这样的创新对企业发展反而是阻碍。联合健康很厉害的一个地方就在于它能找到并实现新业务的价值，让新业务真正对整个体系的经营结果起到正向的拉动作用。
5
联合健康模式的特点及优劣势分析
01
模式特点及优势
要完整理解联合健康很难，这家医疗、健康险领域最具代表性的巨无霸企业发展时间长，横跨多个产业，连接的利益相关方众多，发展过程中做出了无数决策，嵌套了诸多模型，保险公司、医疗类企业、科技类企业对联合健康会有不同的解读。
简单概括，联合健康采取了“保险+健康服务”的双轮模式，打通了各种类型的健康险客户、医疗机构、药企、技术公司、政府等部门，相当于在内部进行了又一次分工：UnitedHealthcare板块负责“获客”，Optum板块负责整合各类资源，提供健康服务，包括健康管理、药品、数据支持，我们可以将其模式总结如下图：
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综合我们前文对联合健康业务情况、资源、数据等的介绍，联合健康的模式主要有以下几个特点。
一是联合健康实际上主要做到的是“批发型”，或者说至少是“半批发型”的业务，从收入结构和各业务线的客户数量来看，其实纯商保的个人客户占比不多。无论是团险业务还是Medicare、Medicaid等和政府相关的业务，都是群体性的健康计划，所以，各种行业协会、社会组织、企业等机构就成了重要销售渠道。所以，联合健康很多情况下是以“集体”而非“个人”作为获客单位的。
进一步的，联合健康的业务支柱实际上是To B业务，它的好处在于，集体在做出消费决策时相对理性，针对集体的销售自然是要提供符合集体理性消费观的服务；而且，从集体客户切入可以控制获客成本不至于过高，合作稳定性也更好。因此，联合健康可以把更多的精力投入到服务上，这些服务往往也是基于效率提供的。
反观国内要效仿联合健康的企业，大多是做To C业务的“零售型”公司，需要投入大量销售成本，这也是他们和联合健康成本结构最大的差异。而且客户很多情况下时非理性消费，不然“首月1元”类的营销也不会这么成功。To C公司能成功学习To B模式的公司吗？至少我们目前还没有看到成功的案例。
第二，联合健康通过多年的内部发展和对外收购，打造了健康险计划、医疗/药品服务、医疗科技三块拼图，真正形成了一个相互促进的闭环。在这个闭环中，联合健康积极开展各类健康险业务，扩大市场规模，积累了大量客户。客户出险后，由联合健康的医疗服务网络提供诊疗、药品等服务，附加值提高的同时也积累了更多的数据和专业知识，可以支持更精准的健康险定价、风控，在控费的同时提高医疗服务质量。更好的服务又带来了更高的留存率和更多的新客户。
闭环能持续的根本是切实的利润增加，这样才有更多的资源去扩张、提高服务质量，形成正向循环，这才是真正通过生态创造了价值。如果在一个所谓的闭环中，亏损的环节超过了盈利的环节，整体效益反而下降了，这个闭环是不可持续的。
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此外，联合健康形成了规模效应。相对保险本身来说，医疗才是真正的刚需。通过庞大的医疗网络为同样庞大的各类客户群体提供服务，一方面使得客户与联合健康之间有了更深入且长期的联系，增强了客户粘性；另一方面，也对医疗网络外的医疗机构和医生造成了压力，因为如果他们不加入这个网络的话，可能失去更多的患者，联合健康不仅可以持续扩大服务网络，而且对医疗供给方也有更强的议价权。此外，联合健康收购了诸多药房，除了增收外，在与上游药厂的谈判中也获得了更大的成本优势。
这些都有赖于联合健康庞大的客户数量，尤其是在政府相关业务方面的优势，也让人很佩服McGuire坚决拓展市场，哪怕是别人不愿意做的市场也要抢占的远见和魄力。
联合健康还有一个非常厉害的地方就是持续增长的能力。麦肯锡有一个增长三层面理论：第一从层面为确保并拓展核心业务的运作，第二层面为发展新业务，第三层面为开创未来业务机会。这三个层面对应的分别是现金流业务、增长型业务及种子型业务。
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对照联合健康的发展情况，结合上文介绍的财务数据及收购交易，我们可以总结出：它的增长第一层，也就是核心业务还是保险业务UnitedHealthcare，这部分收入相对稳定，而且联合健康还在通过收购其他区域型健康险公司等手段努力扩展。第二层面的增长型业务是OptumHealth和OptumRx，即健康管理业务和药品福利业务，这些医疗服务相对刚需，近年来也保持了相对较高的增速；技术板块的OptumInsight属于种子型业务，收入规模最小，增速也不稳定，但它是联合健康对外创收的重要一步。
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影响增长的原因有外因也有内因，我们可以通过《增长五线》一书中的企业增长公式来进行一些梳理：
来源：保观制图
在宏观经济层面，自联合健康1974年成立以来，美国经济增长了十多倍：1974年，美国GDP为.43亿美元，2020年时增长至亿美元。宏观经济的发展会带动各种消费需求和行业的发展，但目前这一因素的影响已经趋缓甚至转为负向（2020年美国GDP同比下降2.32%），其他三个因素是联合健康发展中更主要的变量。
从产业来看，联合健康连接了医疗和保险两大行业，美国的政策和市场环境决定了这两个行业息息相关，医疗成本的增长、人口形势的变化、技术发展等因素构成了行业的发展机会。医疗、保险相关政策前文已有总结，这里不再赘述。
先看医疗成本，医疗价格的膨胀长期以来都是美国社会亟待解决的问题，但一直都有解决不完的痛点。美国社会的医疗支出占GDP的大约18%，也就是说，按照2020年美国 GDP总额计算，医疗支出达到近3.8万亿美元。美国的人均医疗支出负担也很重，根据经济合作与发展组织此前发布的一份数据，2018年美国人均医疗保健支出高达美元，是第二名德国的近1.8倍。
此外，根据哈佛公卫学院发表的一篇文章（这篇文章将美国的医疗费用与世界上其他10个高收入国家进行对比，包括日本、英国、德国、加拿大等），参考2013~2016年的数据，美国人均药物开销高达1443美元，其他国家为466~939美元。而且，美国的医疗行政管理费用很高，占医疗费用的8%左右，其他国家仅为1%~3%。这一情况也和美国医疗体制的特点有关，其体系内的各个部分是相互独立的，协作很不方便，手续繁杂，效率低下。
高昂的医疗成本，加上社会医保制度的缺失，对于65岁以下的美国人来说，商保成了主要的解决方案，尤其是企业提供的健康保障。这构成了联合健康商业保险业务的基础动力，而且医疗成本的压力也使得提高医疗服务的效率和质量、降低成本成了政府、消费者等利益相关方的重要诉求，OptumInsight等业务都是在解决这个问题，这些痛点也会持续带来市场机会。
研究美国保险市场一定要重视老龄化这个大背景。美国很早就进入了老龄化社会，但老龄化程度还在不断加深。2010年，美国65岁以上的老年人占总人口数量的13.1%，到2020年时这一比例提升到了16.63%。
美国各州老龄化情况
从保险业务的角度来说，65岁以上人口数量的增加意味着Medicare市场规模的扩大。通过下表中的数据也可以看到，Medicare的参与人数在不断增加，Medicare Advantage参与人数在其中占的比重也在提升：
Medicare参与人数， 来源：CMS
而联合健康的业务发展和Medicare紧密相关，通过财务部分的数据也可以看出，Medicare相关业务已经成为联合健康的增长稳定器。除了参与Medicare的区域市场不断扩大外，联合健康参与的项目也在增加。例如，2007年，联合健康因为成为了Medicare处方药保障计划的服务商，其保险产品也在原来住院医疗的基础上增加了处方药保障。
此外，无论是保险业务还是医疗业务，与技术结合、进行数字化转型的趋势也很明显，从IBM、谷歌等科技巨头纷纷砸下重金开展医疗健康、药物供应等相关业务就可见一斑。尤其是疫情爆发后，通过线上完成保险业务流程和远程医疗成了消费者非常实际的需求，也在进一步推动保险科技和医疗科技的发展，例如，数据反映出，全球的保险科技融资正在创下新高。联合健康很早就开始的技术布局会发挥更大的作用。
从联合健康的模式来看，我们不能不能简单地将打通保险支付与医疗健康服务这个点作为它的独特优势，因为在美国的市场环境下，保险公司和医疗机构之间的关系密不可分。联合健康的优势在于，它的这套模式确实带来了更高的经营效率、更高的利润。与美国另外两家健康险公司--安森和哈门那相比，联合健康的医疗成本率更低。2020年内，联合健康的医疗成本率为79.1%，安森与哈门那的这一指标分别为84.6%和83.1%。
三家健康险公司医疗成本率，来源：国泰君安
在这个健康险及服务体系中，联合健康扮演的不仅仅是保险销售和资金赔付的角色，实际上，他同时还是医疗服务和药品服务的提供方、行业的技术服务方、决策支持方，而且对患者的价值从疾病发生后的诊疗逐渐提前到疾病预防阶段。
因为集合了大量的医疗资源，可以自称体系地完成健康险从产品到完成体系的全流程，所以联合健康可以更多地把保费等收入留在内部，例如，联合健康掌握了大量的药店提供药品服务，所以保险业务相关赔付支出的一部分会成为Optum板块的利润。联合健康的模式下，整体业务呈现了比较合理的增长态势。
再好的市场机会、再优越的模式只有运营到位才能真正落地。
联合健康的运营能力其实通过一次次的收购也可以体现出来，能够将收购的业务顺利与自身已有的业务、企业文化整合本就不容易，要发挥更大的效力更需要强大的业务运营能力。
激烈的市场竞争和Medicare Advantage的种种约束在一定程度上也倒逼联合健康不断增强自身竞争力。例如，Medicare Advantage面临的资金压力越来越大，所以可以支付给保险公司的费率也比较紧张，这就迫使联合健康一定要想尽办法持续改进医疗管理、行政管理等效率，例如，加强医疗成本和运营成本的管理、改变医疗护理服务供应商的规模和组成、调整会员福利保障、慎重评估及选择要进入的区域市场等。
再如，在美国的一些地区，CMS会根据诊疗、手术的表现标准对Medicare Advantage计划进行星级评定，评级会影响可用的补充福利的规模，进而影响了保险公司的会员数量和收入。所以，保险公司有很强的动力来不断改善产品及服务质量，以获得更高的评级。
在这些严格的条件下，联合健康除了通过医疗服务、保险业务的运营降本提效外，长期以来也很重视科技、数据的作用。在几十年服务大量客户的过程中，联合健康收集了关于医疗开支、疾病发展、医疗服务等多维度的数据，在此基础上对个人客户、企业客户、老年客户等进行数据分析，从而进行更精准的疾病评估、费用和价格预测、需求分析等。这也是联合健康能与众多企业保持长期合作，一直能在Medicare业务中达标的重要原因之一。
联合健康也在不断完善交付系统和支付方式，因为人口结构变化、政策法规、支付方和患者的期望等因素都在变化，健康保障计划和医疗护理服务也要在改善人口健康状况的同时不断降低成本。联合健康一方面与医生合作，通过其数据和分析为医生提供必要的信息，以填补医疗护理的不足，改善整体健康状况。除了传统的风险支付方式外，联合健康与医疗供应商之间也在更多地采用与治疗质量、成本效益关联的支付方式。
联合健康的模式加上精细化运营，让它取得了比同行更高质量的发展，近几年的净利润率一直高于安森保险和哈门那。
三家健康险公司净利润率，来源：国泰君安
我们通过一张市场增长地图来总结联合健康是如何实现业务增长的：
来源：保观制图
总结来说，联合健康的增长一方面是做大、做深已有业务，另一方面通过与自身已有业务关联最紧密的点切入，如药房、医疗数据等，不断扩大自己的能力圈，调整自己在产业链中的定位。在四十多年的发展过程中，联合健康经历了从医疗服务支付到医疗网络搭建方的角色升级，还在持续向医疗科技提供商的方向迈进。
02
联合健康面临的挑战
看到联合健康优点的同时，也不能忽略其存在的一些问题。
商业保险业务承压
虽然联合健康的业务收入持续增长，但是细分业务来看，很明显地可以看到其在纯商业保险业务方面承受的压力，尤其是保费业务方面，2020年的客户数量较之2011年减少了164万。
来源：联合健康财报/保观制图
UnitedHealthcare板块的收入主要来自于Medicare Advanatage之类的业务，这些业务比商业保险业务面临更多的费率、赔付率等方面的要求，也对联合健康持续造成压力。
此外，疫情造成了严峻的经济形势，加大了联合健康增长的难度。一方面，就业市场不景气和企业利润下降已经影响了联合健康增加新客户和保留老客户的能力。走高的失业率导致参与团体计划的人数降低，从而影响联合健康团体福利业务的增长前景。另一方面，困难的经济形势导致了非必要护理的减少，也会影响联合健康的收入。
美国医疗体制本身的弊端
从大背景来看，美国医疗体制一直存在着诸多问题。一个是护理质量，根据英联邦基金的数据，尽管美国的医疗保健成本是同类国家中最高的，但在很多垂直领域表现不佳。约翰霍普金斯大学的一项研究分析了八年的医疗死亡率数据，发现美国每年有超过250,000人死于医疗失误，占美国所有死亡人数的10%，使其成为排在心脏病和癌症之后的第三大死因。
第二个问题是医疗体系缺乏透明度。管理式医疗的模式让保险公司和医疗供应商对费用进行协商，供应商可能会为了自身的财务利益，要求保险公司支付更多费用，而保险公司为了留住医疗供应闪，扩大医疗网络，可能会妥协于费用增长，并将其转嫁到投保人身上，向雇主等收收取更高的保费。而在这个过程中最重要的消费者却被蒙在鼓里，无法掌控自己的健康结果和定价。
管理式医疗还有一个特点是将用户限定在特定的医疗网络内，为了能够使用保险，用户必须去看网络内的医生和其他医疗供应商，这对用户的就医习惯造成了一定的影响，迫使用户不得不放弃以前的就医习惯。此外，在用户就医时，某些网络并不为他们分配相同的供应商，导致医生和患者之间不够了解，降低了患者对医生的信任，这些原因可能损害患者的健康。第二个争议是，为了控制医疗费用，管理式医疗可能会限制患者接受医学检查和程序以及使用处方药的类型，这些在一定程度上会影响治疗效果。
美国医疗体制本身的问题，再加上管理式医疗的一些低端，加剧了联合健康面临的挑战。
与医疗保健供应商的费用冲突
此外，与医疗保健供应商的冲突也是联合健康面临的一大挑战。作为管理式医疗的鼻祖，联合健康倚仗的一个核心优势是其医疗资源，但是如今这一点也成了联合健康的挑战所在。据报道，近期，有多家医疗保健系统想要结束与联合健康的合作关系，原因是未能就费率问题系统达成一致。
据报道，今年6月份，联合健康与Renown Health之间仍然没有就新合同达成协议，所以目前后者仍然不在联合健康、内华达州健康计划以及Sierra Health and Life的网络中。联合健康表示，谈判失败的一大原因是Renown已经是里诺地区最昂贵的医疗系统，但是Renown还要求医疗费率上涨16%。而Renown的急症服务首席医疗官Paul Sierzenski对此进行了反驳，表示他们希望在下一份合同期限内，与联合健康协商出一个位数的费率增长。
据悉，Renown Health成立于1862年，是内华达州北部最大的本地非盈利医疗保健网络，拥有6,500多名员工，也是内华达州北部最大的雇主之一。该机构在发展的过程中，保持着多个第一的记录，包括在1864年成为该地区的第一家医院、1970年代建立了第一个癌症治疗中心、2008年成为内华达州北部第一家使用达芬奇手术系统进行机器人手术的医院等等。
Renown Health医疗服务 来源：Zest Engine
同样的危机还包括与Prime Healthcare以及与Wellstar的合作。其中，9月下旬，在新泽西州经营多家医院的医疗保健系统Prime Healthcare决定终止与联合健康的合作，称多年来，联合健康支付给它的费用远远低于支付给其他竞争对手的费用，在某些情况下甚至低50%。为此，Prime Healthcare与UnitedHealthcare进行谈判，想要将费率提升14%。而联合健康则表示，Prime 要求自费雇主计划和个人计划的价格在短短一年内上涨14%，这是不可持续的，并且会增加新泽西州居民和雇主的医疗保健成本。
同样，在10月初，联合健康和Wellstar的合同到期后，未能成功续约，近8万名佐治亚州居民将受此影响。对此联合健康表示，Wellstar已经是佐治亚州最昂贵的医疗系统，但是该系统一直坚持三年内费率上涨37%的要求，这会导致医疗成本增加1.09亿美元，从而损害了用户和雇主的利益。
Wellstar的医疗费率 来源：联合健康官网
联合健康与这些公司的矛盾点主要在医疗费率上。作为一家保险公司，联合健康的诉求是尽可能降低医疗费用支出，为自身以及患者节省费用。而医疗机构本身则希望得到合理的医疗费率，从而满足其本身的财务利益。在之前，由于医疗成本的不透明，这种矛盾并没有太突出。但是今年1月，美国要求披露医保价格的规定生效，医院需要公开其与商业健康保险公司私下协商的收费，并公开300项可提前安排的最常见服务的价格。保险公司需要通过一个公开评估网站上的三个独立文件，披露网络内供应商协商费率、历史网络金额和药品定价信息。 由此，一家保险公司和不同医疗机构协商的费率就浮出水面，矛盾加剧。
联合健康这几个合作失败的时间点均在披露规定生效后一年之外，最早的甚至在5个月内，我们也可以预测，随着后面披露的费用越来越多，医疗机构势必会有所衡量。另外，目前涉及的几家医疗机构在当地都是比较强势的系统，这些也是联合健康赖以生存的一个优势。未来，如何更好、更公平地与这些医疗机构进行合作，是联合健康需要解决的。
创新型健康险公司的冲击
联合健康面临的另一个挑战是新崛起的健康险科技公司的威胁，其中不乏上市公司，比较知名的有Oscar Health和Bright Health。无论是在融资表现，还是在本身的细分业务和发展上，这些公司的数据都非常可观。
从融资规模上来看，据不完全统计，2021年上半年，美国有9家健康险相关的初创公司完成了融资，其中有一些更是在Medicare市场上和联合健康直接竞争。以最近完成融资的Devoted Health为例，虽然只有4万多Medicare Advantage会员，却已经融资20亿美元，估值超过120亿美元。
部分健康险公司融资 来源：保观制图
和联合健康相比，这些公司的优势主要体现在几个方面，包括科技优势、增长潜力以及客户运营。
科技方面，健康险初创公司整体业务的各个环节都构建在技术之上，从技术出发，赋能保险、医疗的整条价值链，提供简单、友好且可负担的健康保险，从而改变消费者的态度和他们对保险公司的看法。例如，Bright Health开发了一个智能操作系统“BiOS”，这是一个端到端智能技术平台，由消费者、护理交付和管理解决方案组成，旨在实现一个集成的、以消费者为中心的医疗保健生态系统。技术的赋能，让这些健康险初创公司的运营更加高效，同时提供了更加流畅的用户体验。
而在增长方面，这些初创公司的表现也很不错。例如，Oscar Health2019年和2020年的直接保费分别为13.26亿美元和22.88亿美元，2020年同比增长72.5%。再者，2018年至2020年，Bright Healthcare的总保费分别为1.27亿美元、2.72亿美元和11.8亿美元，增长率分别为114.17%和333.82%，增速扩大至3倍。这些数据表明，健康险初创公司正在加速发展，虽然目前在体量上很难与巨头抗衡，但是后生可畏，这些公司的飞速发展势必会给联合健康造成威胁。
来源：保观制图
再者，诞生于科技之中的健康险公司形象相对会更加年轻、有活力，这些特点和目前互联网的大趋势相一致，更容易拉近与用户的距离，便于获客和转化。对于新一代的保险消费者，联合健康能比这些新秀们更有吸引力吗？
6
了解了联合健康，我们应该思考些什么
研究联合健康的目的是为中国健康险的实践提供参考，我们也遇到了一些和美国相似的问题，例如，老年人口带来的社会负担加重、医疗资源分配的矛盾、传统健康险逐渐无法满足市场需求、社商融合的探索等。
通过联合健康的案例，我们要重点注意以下几个点。
首先，医疗支出决定了健康险发展的天花板。根据我们上文提到的数据，美国一年医疗费用支出近4万亿美元，人均医疗费用支出超过1万美元。再看我们的情况，2019年医疗卫生费用总支出为6.6万亿元，人均卫生费用约4700元。医疗费用的差距造成了两国健康险市场规模的差异。
中国2015~2019年医疗卫生费用支出情况（来源：国家统计局 ）
随着我国医疗费用的增加，健康险市场也会扩张。但保险公司和医疗机构要想抓住这波红利，重点也要搞清楚，这些钱会花在哪些地方（例如，哪些病种、卖药还是住院、分别花了多少），以及要瞄准医疗消费的人群，包括主导哪个年龄阶段、哪些患者等。
第二，从政策来说，美国的政策在Medicare（联邦医保）等一些业务中，将商保纳入进来，形成了一个政府、商业保险、医疗服务商、被保人四方共同参与体系。我国的健康险体系内，医保和商保是分别与医疗机构、患者链接的，形成了相对两个独立的三方体系。
美国的一个四方体系
中国的两个三方体系
这就涉及医保与商业保险如何结合的问题。这种融合从更底层来看，要解决的一个问题其实是政府与保险公司之间的信息不对称问题，因为政府作为一个重要的支付方，一定要确保每笔医疗支出花的是合理的、有效率的，严防来自被保人和保险公司的欺诈。
Medicare对这个问题的解决方法有点像搭积木的方式。因为Medicare最基础的Part A和Part B部分由官方机构掌握，商保公司参与的Medicare Advantage则结合了Part A、Part B和Part D部分以及一些额外服务，政府方面还有一系列严格的考核。虽然无法完全根除骗保等问题，但至少把握住了主要的标准。
联合健康的运营情况也再次强调了，管理式医疗一定要做细、做深。美国的保险公司因为政策等原因，可以在患者治疗的过程中接入得很深，包括很多疑难杂症的处理，联合健康比一般公司做得更是精细，治疗和控费效果也更好。
国内虽然做“保险+医疗服务”模式的也不少，但基本都只是摸到了一点皮毛，以相对简单的问诊、就医安排、买药为主。这种情况下，一来，对于掌握核心医疗资源的而言，保险公司等只是渠道方，很可能还是个可有可无的渠道方，可以提供的支持和约束力有限；二来，对于客户来说，这些服务平台的转换成本较低，可替代性强，彼此之间是比较弱的连接。要做好医疗服务就免不了要做很多“脏活累活”，这是国内企业要解决的问题。
联合健康还有一个优点，就是“实在”。体现在技术上，可以看到他的技术产品基本都是可以短期内见效的，实用性比较强，而且位置也摆得比较正：技术产品是帮助医生、医院提高效率的，而不是替代他们的。对比IBM、谷歌等科技公司，虽然也雄心勃勃地开发了一些高精尖的医疗科技产品，有的产品目的就是替代医护人员，但因为不接地气、不了解行业，发展到现在出现了不少问题。
另外一个可以体现联合健康“实在”的地方就是它的收购，围绕基础业务紧密展开，产生收入的速度快，目标很明确。
最后的问题：会出现中国版联合健康吗？如果会的话，是谁？
关于这两个问题，首先要再次强调，中国市场上诊疗的核心资源是掌握在公立医院手中的，也就是非市场化的，这是我们和美国市场最根本的不同；我们也不要忘了，联合健康的前身是医生集团。
在现有的宏观环境下，我们的企业如果想和联合健康一样从医生、医院切入，难度非常大，所以药企、医疗信息化企业从自身业务领域切入成了更常见的实践。当然，还有保险公司、保险经纪公司在尝试向联合健康的模式靠拢。
总体来说，我们更看好掌握关键医疗资源的机构率先探索出中国版联合健康的模式，因为健康险最终要解决的是医疗问题，所以在医疗方面要有足够的专业性，而且医疗服务对患者来说是刚需。保险机构当然也有机会，但核心是自己真正能控制至少一部分医疗网络，简单的导流、技术赋能之类的浅层合作是远远不够的。
平安健康生态
保险行业里，中国平安、水滴等公司都在学习联合健康，平安毫无疑问是最有代表性的。除了我们熟悉的保险，建议大家接下来也多多关注医疗产业，说不定会发现更好的实践。
联合健康作为全球范围内最成功、最具代表性的健康险公司，它的很多经验给我们提供了启发。但所谓中国版联合健康的打造绝非生搬硬套，每一家公司的成功都是特定环境下的产物，需要天时、地利、人和，所以世界上只有一个联合健康。中国健康险发展到现在，机会仍然存在，挑战也是不少。无论保险还是医疗，都不是完全市场化的，本质上都带有一定的社会效益。健康险从根本上来说还是为解决医疗问题服务，所以需要从监管到各供给方的共同努力。
希望通过我们对联合健康的介绍，能让大家对这家公司和它所代表的管理式医疗有更多的了解，取其精华去其糟粕，走出适合自己的道路。我们这篇文章对联合健康的很多细节介绍还不充分，欢迎大家添加下方微信，可以领取本报告PDF版，也可以与我们进行更深入的交流！
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