快盈pos怎么用(保险行业深度研究报告：人身险产品改革方向展望)

（报告出品方/作者：华创证券，徐康、洪锦屏）

一、 海外成熟寿险市场通常以储蓄型养老年金+医疗保障产品为主

世界上首家人寿保险公司诞生于 18 世纪初，随后现代寿险登上历史舞台，直至 20 世纪 后半叶，人身险才逐渐占据保险行业的主导地位，保费超越财险行业并持续至今。回顾 海外成熟寿险市场的发展历程，其产品体系受经济、人口和政策等因素驱动，历经不断 的变迁演进，逐步形成了当前各具特色的产品结构。

（一）美国：全球最大的寿险市场，年金险、健康险和传统寿险三足鼎立

美国是目前全球规模最大的保险市场。根据瑞士再保险 Sigma 数据，2020 年美国寿险 保费为 6327 亿美元，在全球市场中的份额为 22.6%，位列世界第一；寿险密度为 1918 美元/人，远高于全球平均水平（360 美元/人）。

20 世纪 80 年代前，传统寿险占据美国市场主导地位。美国寿险产品的发展历史最早可 追溯到 18 世纪，简易人身险在初期获得了快速扩张。1940 年前后，美国经济高速发展， 居民支付能力提升，杠杆率更高的定期寿险和带有储蓄属性的终身寿险成为保险市场上 的主流产品。20 世纪 70 年代末，面对石油危机后日益严峻的通胀和经济衰退问题，美 国保险公司顺势推出万能险，以兼具保障和投资理财功能，并满足居民对保险产品缴费 灵活性的需求，迅速占据了市场主流地位。

20 世纪 80 年代至本世纪初，美国年金险业务快速增长。20 世纪 80 年代初，保险公司 在万能险之外还推出了变额寿和变额年金产品。直至 1986 年美国税制改革法案出台了 对退休计划的税收优惠政策，包括减税、免税、税收递延等多项激励手段，使得投资年 金比直接投资其他金融工具更具有价格优势，当年年金险保费收入增速就达到了峰值 （+55.3%）。与此同时，IRA 账户体系的完善和资产规模扩张进一步加速了年金险的快 速发展。1990 年，美国年金险保费总体上已经超过了寿险保费达 1291 亿美元，同比增 速 12.2%，贡献了寿险业绝大部分的增长。与此同时，资本市场的持续繁荣进一步推动 了居民投资需求高涨，截止 2000 年美国年金险保费收入达到 3067 亿美元，1986 年至 2020 年间复合增长率达 9.7%。

进入 21 世纪美国人口老龄化进程加快，商业医疗养老保险需求旺盛，健康险业务迅速 崛起。2001 年美国 65 岁及以上人口占比达 12.3%，人均预期寿命也由 1960 年的 69.8 岁迅速增加至 76.8 岁。日益严峻的人口老龄化趋势使得居民养老和健康医疗的保障需求 不断增加，健康险也由传统的费用报销型升级为管理式医疗保险。与此同时，经历了 2001 年互联网泡沫以及 2008 年次贷危机后，美国利率进入长时间的下行通道，利率敏 感性产品如变额年金、变额寿险以及万能险受到冲击，而健康险在此阶段迎来快速发展。 2001 年美国健康险保费收入为 1034.1 亿美元，2020 年则增长至 1863.4 亿美元，增幅达 76.4%，复合增长率为 3.0%，成为 21 世纪美国人身险市场最主要的增长引擎。

目前美国人身险市场已形成年金险、健康险和传统寿险三足鼎立的格局。截至 2020 年 末，美国人身险保费总规模为 6356 亿美元，其中年金险保费为 3013 亿美元，占比达 47.4%，是规模最大的险种；健康险保费为 1863 亿美元，占比 29.3%；传统寿险保费为 1480 亿美元，占比 23.3%。在经济发展及消费者需求变化等多重因素的推动下，美国人 身险产品体系历经不断演变，目前已达到了较为稳定的市场状态。

（二）日本：全球保险最发达的国家之一，人身险产品以终身寿险和医疗险为主

日本寿险发展全球领先，但优势逐渐消失。日本保险业是以海上保险和火灾保险为中心 发展起来的，二战后由于经济恢复、人口数量增长、国民收入水平提高及行业整顿，日 本寿险业实现了飞速发展。至 21 世纪初，日本寿险业市场份额占比超过 20%，保险深 度与密度也始终高于发达国家和全球平均水平。虽然受经济发展乏力影响，日本寿险业 近年在全球市场的份额不断下降（2020 年下滑至 10.5%），位列美国和中国大陆之后， 但目前依然是世界上保险业最发达的国家之一。

人口结构变化助推日本寿险产品体系不断演进。（1）20 世纪 50 年代后日本经济逐渐恢 复，劳动人口增长较快，催生了对死亡和遗属生存保障的产品需求，生死两全险成为当 时最受欢迎的险种。（2）1980 年后日本人口老龄化进程明显加快，医疗费用急剧增加、 医疗保障和护理需求持续抬升，导致医疗险及长期护理险等健康险产品不断涌现。随后， 日本经济进入低增长阶段，居民对低保费、高死亡保障的产品需求迅速增加，定期寿险 和终身寿险成为该阶段的主力险种，尤其是保费较低的附有定期的终身保险受到青睐。 （3）21 世纪以来，日本进入深度老龄化社会，医疗费用持续攀升，居民对寿险产品的 需求逐渐从保障生死及家属的权益，转变为对养老和医疗费用的保障，终身寿险和医疗 保险需求持续增长。

（三）中国台湾：曾连续 13 年蝉联全球保险深度榜首，传统寿险产品占绝对主导

中国台湾是亚洲保险业最发达的地区之一。中国台湾的经济总量只有大陆的 7%，而年 保费收入却超过大陆的 1/3，保费增速长期领先 GDP 增速。自 2007 年起，中国台湾保 险深度连续 13 年位列全球第一，2021 年底寿险投保率达到 68.3%。根据 Sigma 数据， 截至 2020 年末，中国台湾的保险深度为 17.4%，其中寿险深度为 14.0%，远高于世界各 国 3.3%的平均水平；人均寿险保费（保险密度）为 3861 美元/人，寿险保费规模为 911.6 亿美元，位列全球第九名。

监管环境深刻影响产品演变，储蓄功能一直占据重要地位。（1）1962 年中国台湾颁布 《保险法》和《保险法实施细则》，允许开办民营保险，由于当时仍处于大家庭式农业社会阶段，居民可支配收入较低，故能满足储蓄需求的短期生存保险业务最受欢迎。20 世纪 60 年代末，监管有意引导长期寿险业务发展，规定不得签发 5 年以下的生存保险， 产品结构逐渐转变至以 10 年期的生死两全险为主。（2）至 70 年代中期，中国台湾市场 利率最高达到 16%，而寿险预定利率较低，监管要求预定利率低于 8%的保单强制分红， 由此进入寿险产品的保证分红时代，增额强制分红养老保险（以两全形态为主）和增额 强制分红终身寿险成为主流。（3）1987 年监管机构允许美资寿险公司进驻后，中国台湾 的寿险市场不断开放并引入生前给付理念，重疾险和重大疾病分红终身寿险开始热卖。 同时，随着老龄化进程加快和医疗费用攀升，居民的医疗保障意识被激发，长期医疗险 开始盛行。（4）进入 21 世纪后，中国台湾市场利率持续走低（从 6%下降至 1%），变额 寿险、变额万能险、投连险等投资型寿险产品广受青睐。2008 年金融危机爆发后，投资 型险种收益率大幅下行，居民消费心态趋向保守，主流产品重回分红型终身寿险等储蓄 类险种。2015 年后寿险公司又开发出预定利率较高的美元等外币寿险保单来满足高收 益率要求。

目前中国台湾传统寿险占比超 3/4，是最主要的人身险种。由上文分析可见，虽然随着 经济发展与社会环境的变化，中国台湾寿险业逐渐在储蓄型险种的基础上发展保障或投 资属性，但储蓄功能一直是民众对于保险产品的主要诉求。2020 年中国台湾人身险保费 收入为 3.2 万亿新台币，其中寿险保费为 2.4 万亿新台币，占比高达 75.8%，是最主要 的人身险种；健康险和年金险则分别占比 12.6%和 9.5%。传统寿险等储蓄型产品的规模 较大，一方面是因为民众储蓄意识较强，利率下行中保险预定利率高于银行储蓄；另一 方面中国台湾居民缴纳人身保险费的支出可以抵扣当期应纳税综合所得额（每人每年扣 除额不超过 2.4 万元），税收优惠政策强化了居民利用保险作为储蓄方式的意愿，从而 进一步刺激了储蓄型产品的发展。

（四）中国香港：保险密度和深度现居全球第一，终身寿险产品长期占据主导

中国香港是亚太地区的主要保险市场和全球最开放的保险市场之一。中国香港的保险市 场最早起源于 1841 年，早期保险公司的业务发展与贸易活动息息相关，主要从事船舶 及货物保险，而人寿保险则出现较晚，第一张寿险保单于 1898 年面世。二战后中国香 港经济不断发展，新中国成立后，英美资本的保险公司也纷纷将原来设在中国内地的机 构迁至香港作为其向东南亚扩展业务的据点。随着大量海外资金、技术和人才涌入，中 国香港逐渐成为亚太地区的主要保险市场和全球最开放的保险市场之一，业务趋于多元 化和国际化。根据 Sigma 数据统计，2020 年中国香港保险深度为 20.8%，保险密度为 9746 美元/人，人均寿险保费为 8983 美元/人，均居全球榜首；寿险保费总规模为 674.1 亿美元，占 GDP 比重高达 19.2%。

经济发展和相对宽松的监管理念是推动中国香港寿险产品发展的主要因素。（1）20 世 纪 70 年代前，中国香港依靠发展迅猛的转口贸易，带动保险业务快速发展。至 70 年代 中期，得益于快速发展的经济形势，居民储蓄迅速增加，促使寿险需求增长，以终身寿 险为代表的具有较强储蓄属性的保障型险种成为市场主流。与此同时，大量跨国保险公 司进驻中国香港，为市场带来了丰富的寿险产品和管理经验，形成了储蓄型人寿保险、 综合保险（危疾、意外保障等）以及保障投资结合保险等多品种并存的发展态势。（2） 90 年代末亚洲金融危机后，中国香港资本市场迎来牛市，具有强投资属性的投连险、万 能险等产品得到迅速发展。（3）2008 年金融危机则使得居民风险防范意识提升、储蓄意 愿强烈，投连万能险占比逐渐下降，具备储蓄和保障功能的终身寿险重回主导地位。在 这一过程中，中国香港一直奉行“最大支持，最少干预”的宽松监管理念，很大程度上放 松了对保险产品、费率和条款的约束，为保险产品创新和发展提供了制度保障。

终身寿险在长期业务产品中占主导地位，中国内地投保人打开新的增量空间。中国香港 保险市场的长期业务分为投资连结险和非投资连结险，非投资连结险则下设终身寿险、 储蓄类产品和定期寿险三大类。长期以来，中国香港居民的保险需求以保障及储蓄为主， 投资需求仅在资本市场繁荣期间出现阶段性发展。根据中国香港保险业监管局披露的数 据，21 世纪以来，除 2005-2011 年受权益市场景气度上升、投资需求旺盛而被投连险短 暂超越外，终身寿险大部分时间都是寿险长期业务保费收入贡献的主力军，在中国香港 的寿险产品中占据主导地位。截至 2020 年末，中国香港终身寿险保费规模为 3016.7 万 亿港元，占长期业务保费的 65.8%，稳居主导地位；储蓄类产品和投连险则分别占比 13.7%和 8.7%。与此同时，自 2003 年两地开始对中国香港保险业务的销售与购买行为进行合规化监管后，越来越多的内地居民开始选择主动赴港进行投保。根据香港保险业 监管局每年公布的内地访客保单业务统计数据，自 2010 年起内地居民购买中国香港保 险产品的新单保费持续增长，2016 年全年内地居民购买中国香港保险的保费金额达到 727 亿港元，占个人人寿业务新单保费的 39.3%，达到近十年保费金额顶峰。随后内地 居民购买香港保险的保费金额开始呈现出逐年回落的趋势，尤其是自 2019 年下半年起， 因受到香港治安环境变化及疫情影响，内地居民赴港受到限制，投保人数锐减。根据中 国香港保险业监管局数据统计，2021 年香港长期寿险新增保费内地居民贡献比例仅为 0.4%，其中终身寿险占保单数量的 33%。

（五）储蓄+医疗保障是亚洲成熟保险市场的主要产品结构

横向对比各国家/地区的产品演进体系可见，海外成熟保险市场目前已普遍形成了以“储 蓄+医疗保障”为主的产品形态。（1）美国作为典型的自由市场经济国家，是发达国家中 唯一没有实行全民健康保险或国家卫生服务制度的国家，商业健康保障体系成为绝大多 数普通美国人获得医疗保障的来源；同时叠加人口老龄化、养老金融市场发达等因素影 响，养老年金市场繁荣发展。（2）日本作为亚洲传统与西方文化长期融合的发达国家，虽然由于持续低利率和资本市场低迷，年金险发展受限，但在严峻的人口老龄化背景下， 公共医疗基金负担过重、商业医疗保障需求不断升温和政府税收优惠制度引导等因素， 共同刺激了医疗保险和兼具保障+储蓄属性的终身寿险高速发展。（3）中国台湾是我国 内地代理人制度的引入地，受监管环境深刻影响，储蓄功能一直是民众对于保险产品的 主要诉求，传统寿险是最主要的人身险种，保障类产品则以带津贴性质的医疗险为主。 （4）中国香港受社会保障不足、老龄化程度较高、人均寿命长、储蓄意愿强烈等因素 影响，具有储蓄功能的保障型终身寿险产品长期占据主导地位，尤其是在 2008 年金融 危机后，市场焦点重新转移到回报较少的储蓄保险和基本保障的寿险保单，近年来更是 被内地投保人打开增量空间。

纵向探究海外发达寿险市场的历次转型，最核心的驱动因素可归纳为经济环境、人口结 构和监管政策的改变。一方面，经济环境和人口结构的变化，最终将传递影响至消费者 需求端：当人口逐步走向中年化、经济增长开始放缓，甚至出现流动性危机时，居民的 心态将趋向保守，定期保险、终身寿险等险种相继成为主流；而当人口迈向中老年时， 这种趋势一般也很难被逆转，此时社会的养老、看护、医疗保障等需求异常强烈，医疗 健康险种逐步增加。另一方面，监管环境和政策的影响，则直接作用于保险产品的供给 端，通常直接带动单产品爆发，政府强制规定、大幅税收优惠、放开社保购买等都是带 动产品实现阶段性快速增长的直接因素。当经济、人口和政策三方因素的共同影响趋于 稳定时，各国/地区人身险产品体系也将进入一个相对稳态的结构。

二、 健康服务成为寿险公司盈利增长的第二曲线——联合健康的经验借鉴

美国人身险行业除了传统寿险公司外，管理式医疗机构近年来也取得了迅速发展，其盈 利能力普遍高于传统寿险公司。其中，联合健康作为全美最大的健康险公司，是典型的 管理式医疗机构，并凭借其强大的资源整合和业务协同能力，实现了保险+健康管理的 价值闭环，形成了寿险公司盈利增长的第二曲线。因此，下文将主要以联合健康为例来 探讨“保险产品+医疗生态+健康管理”模式的尝试及创新。

（一）联合健康是全球健康险行业的执牛耳者

联合健康医疗起家，目前业务聚焦健康保险和健康服务两大版块，是全球最大的管理式 医疗机构。联合健康前身（Charter Med Incorporated）由一群医生和医疗保健专业人士 创立于 1974 年，1977 年创始团队成员 Richard Burke 和首次提出 HMO（健康管理组织）的医疗政策专家 Paul Ellwood 共同建立了联合医疗保健公司，并收购了 Charter Med Incorporated。1988 年，公司推出 PBM（药品福利管理）业务，旨在通过重新分配产业 链各方利益，为客户提供更合适的处方药方案并降低用药成本，自此踏出了探索“保险+ 医+药”模式、打造医疗生态的第一步。经过不断发展，目前联合健康的业务版块主要包 括健康保险（United Healthcare）和健康服务（Optum）两大部分，凭借着大数据、健康 信息和临床专业技术等方面的核心竞争力，公司在主业基础上不断延伸产业链，通过业 务整合打造一站式医疗生态平台，产生了强大的协同效应。2021 年，联合健康营业收入 2876.0 亿美元，同比+11.8%；归母净利润 172.9 亿美元，同比+12.2%。截至 2022 年 7 月 5 日，联合健康总市值达到 4740 亿美元，在全球健康险上市公司中位列前茅，行业 龙头地位突出。

健康保险版块： 政策制度利好下联合健康保费持续高增，保险业务夯实成功基础。美 国社会医疗保险包括 Medicaid 和 Medicare 两种政府公共项目，Medicaid 主要面向收入 低于联邦贫困线、孕妇、儿童等弱势群体，Medicare 则是一项联邦医保与商业保险结合 的计划，主要面向 65 岁以上的公民、部分残疾人等群体。在这一制度安排下，自由化、 市场化的商业保险深度参与联邦政府的医疗保障计划，并成为美国医疗体系最重要的组 成部分之一。在国家政策的推动和行业利好之下，联合健康保险板块得以保持高速增长， 2011-2021 年间保费收入十年复合增速达到 9.4%。2021 年联合健康保费收入达到 2262.3 亿美元，同比+12.3%。根据 NAIC 公布的数据，其中直接承保保费达到 1952.6 亿美元， 在美国市场中排名第一，占据 14.5%的市场份额。具体来看，联合健康的保险业务面向 公司/个人、Medicare/退休人群、Medicaid 等州政府医疗补助计划，以及海外市场开展， 其中 Medicare/退休人群对保险收入贡献最大，2021 年占比达 45.1%。而在获客能力表 现上，Medicare 和 Medicaid 计划是联合健康实现客户增长目标的主要动力，2021 年共 贡献新增客户数 175 万人，占总新增客户数的 79.7%。

健康服务版块：提供就医、支付、用药等医疗相关增值服务，盈利贡献能力持续提升。 联合健康的健康服务业务下设药品福利管理公司（Optum RX）、健康信息技术服务公司 （Optum Insight）及健康管理公司（Optum Health）三家子公司。通过对接大量的医院、 药店网点以及掌握海量数据，联合健康不断构建服务壁垒，持续累积优势，逐步形成了 医疗服务市场的寡头地位。2021 年，公司健康服务收入为 1555.7 亿美元，同比增长 14.1%，2011-2021 年的十年复合增速高达 18.4%。

Optum Rx 位列美国 PBM 市场第二，是联合健康打造医疗生态的关键，对健康服务收 入贡献最大。药品福利管理 PBM（Pharmacy Benefit Management）诞生于 20 世纪 60 年 代的美国，是医疗服务市场中的一种专业化第三方服务。PBM 企业通过管理协调患者、 医院、药房、制药商和保险公司等多方关系，对医疗费用进行有效管理，节省医疗费用 支出，增加药品效益，其主要服务内容包括药品采购、药品目录管理、处方集管理、处 方审核、药品流通、健康管理等，利润来源则包括向会员或医保计划收取的管理费和服 务费、药店回扣返点和议价折扣。由于 PBM 控费效果显著，近年来越来越多的保险公 司与 PBM 合作赋能保险业务，叠加并购潮因素驱动下，PBM 行业头部效应凸显。联合 健康旗下子公司 Optum Rx 正是通过广泛布局医疗网点扩大经营范围，并利用规模效应 进行成本管理，提升经营收益。截至 2021 年末，Optum Rx 覆盖超过 个医疗网点， 管理着 1120 亿美元的处方药支出，其中包括 450 亿美元的特种药品，并通过零售药房、 送货上门、社区健康药房等方式为患者提供全方位的护理服务，根据 Drug Channels Institute 数据，OptumRx 管理的处方药支出金额位列美国 PBM 市场第三。2021 年全年， Optum Rx 产生收入 913.1 亿美元（同比+4.4%），经营收益 41.4 亿美元（同比+6.4%）， 营业利润率达到 4.5%（+0.1pct），在健康服务业务中的收入占比高达 57.9%。

Optum Health 通过提供疾病预防健康管理与诊疗服务，有效降低医疗保险赔付率，收 入呈现快速增长趋势。Optum Health 拥有针对健康、亚健康和非健康客群全流程一体化 的健康管理服务，主要可细分为两大类，一是健康生活服务，通过预防医疗、行为健康 管理、健康信息记录提醒、生活方式管理等方式减少客户发生疾病的概率；二是疾病治 疗管理，通过复杂病管理、慢病管理、肿瘤管理和其他类服务等引导客户使用网络内医 疗机构、增加用药和就诊依从性，减少疾病开支。截至 2021 年末，Optum Health 在全 国范围内拥有 150 万名医生及专家，以及 7000 多家医院及医疗机构。其客户主要为团 体客户，并通过直销队伍、战略合作方和外部供应商在雇主、付款人（包括健康计划、 第三方管理人、承销商或个人产品中介机构等）、政府机构三个关键领域销售其服务。 在网点高覆盖与高效获客双驱动下，Optum Health 创收呈现高速增长趋势， 2020 年收 入同比增速达 31.3%。2021 年 Optum Health 产生收入 540.7 亿美元（同比+35.8%），经 营收益 44.6 亿美元（同比+29.9%），营业利润率达到 8.3%（-0.3pct）。

Optum Insight 对外提供数据服务实现高利润率，对内通过数据支持产生协同效应价值。 Optum Insight 通过收集分析和整合健康医疗数据，为政府、医疗系统、健康计划、生命 科学公司等外部客户提供数据管理、信息系统等服务，并收取产品和服务费。2021 年 Optum Insight 板块业务产生收入 122.0 亿美元（同比+12.9%），经营收益 34.0 亿美元 （同比+24.7%），营业利润率达到 27.9%（+2.7pct），远高于 OptumRx（4.5%）和 Optum Health（8.3%）。同时，Optum Insight 通过强大的数据系统能力为联合健康集团 联系内部各板块的运作，并作为保险主业和健康管理等业务开展的数字系统基础，有效 促进业务发展，为专业化和个性化的产品开发、数字动态核保控费等提供坚实支撑，产 生协同效应价值。

（二）医疗健康服务赋能保险发展，生态链闭环下支付流量双向强化赋能

联合健康打通保险业务与健康服务，设立管理式医疗机构。分析联合健康的业务模式可见，United Healthcare 板块负责保险业务，Optum 板块通过整合各类资源打造全周期生 态医疗，提供一站式健康服务，包括健康管理、疾病诊疗、配送药品、健康支付、数据 支持等。区别于传统寿险公司通过赚取承保利润与投资进行盈利，联合健康以服务驱动 保险销售，不仅增强了客户消费体验，同时也降低了盈利对于保险触发概率的依赖性。

HMO 模式为主导的联合健康广泛布点，补齐短板增强客户消费体验。传统的保险支付 方式是 FFS（Fee-For-Service，按服务收费），保险客户可以在任何医院诊所就医，但需 要先行自付全部医疗费用，再通过收据等材料向保险公司索取报销。FFS 模式下，保险 公司负担约 80%的医疗费用，但保费相对较高。而目前美国管理式医疗机构主要分为四 种，分别是 HMO（Health Management Organization，健康管理组织）、EPO（Exclusive Provider Organization，指定医疗服务机构）、PPO（Preferred Provider Organization，优选 医疗机构保险）和 POS（Point-of-Service，定点服务组织）。 HMO 保费最便宜，是管理式医疗机构下最常见的模式，联合健康亦以此为主导，一方 面利用低保费特点吸引大量保险客户，另一方面通过广泛布局医疗网点极大程度上克服 了 HMO 计划的网络内就医限制，为患者在就医、用药等方面提供便利。进一步地，联 合健康还为客户提供健康账户管理服务，赋能健康支付，为客户创造更多价值，因此较 其他管理式医疗模式更大程度地增强了客户的消费体验，提升客户粘性，从而赋能保险 业务发展。

联合健康积极探索“医-药-保险”模式，以“医药-保险-医药”生态链闭环强化赋能。健康 保险与健康服务双驱动的营业模式，不仅多元化收入来源，还打通了健康保险与医疗之 间的生态链。一方面以“医药-保险”方式赋能，引导健康服务场景下的客户购买保险， 通过带病体业务创新保险支付流量，增厚保费收入，并以主动管理的方式减少理赔，提 高承保利润；另一方面以“保险-医药”方式反馈赋能，将理赔转为医药支付流量，发挥 规模效应，加强对医药与医疗服务产业链上游的议价能力，降低成本。

“医药-保险”：带病体业务创新保险支付方式，以服务驱动保险销售。（1）凭借丰富的 资源优势，联合健康通过 Optum Health 与 Optum Rx 场景消费直接触达患者，带病体业 务带来了强大的支付流量，有助于赋能保险销售。在服务体验方面，联合健康将保险转 化为支付池，直接对接医疗机构与药店，显著提升了客户通过保险理赔就医、购药的便 捷性。同时，通过疾病预防健康管理，介入客户问诊、就医、购药等场景，联合健康提 高了与保险客户的互动频次，增强了医疗险的消费体验感，提高了客户粘性。“保险+服 务”的模式为客户创造更多的价值，在该模式下医疗险的发展主要由保险服务驱动而非 销售。（2）凭借海量的数据优势，Optum Insight 向政府、健康计划、医疗机构、生命科 学公司等提供数据分析、咨询等服务，并协助政府机构制定相应标准。商务拓展的方式 有助于健康保险业务与政府、大企业等机构达成合作，同时相比中介获客可有效降低获 客成本。

（三）由于制度环境、带病体业务成熟程度以及资源禀赋等不同，联合健康的成功具有 特殊性

美国医保体系中商保深度参与社保，发挥空间大，“医药分家”是 PBM 业务发展的特殊 基础。美国医疗费用支出高昂，2021 年美国医疗卫生支出高达 3.2 万亿美元，占 GDP 的 17.8%，远高于日本（2020 年为 11.1%）、中国（6.5%）等国，但联邦政府的医疗补 助计划保障范围有限，政府允许商业保险进行必要的补充。因此，在联合健康的案例中， 我们可以看到公司通过对接政府及医疗补助计划，在收入及新增客户等方面受益显著。 更重要的是，由于美国实行“医药分家”，医院只有住院药房，患者在医院就诊后需依照 处方自行购药，药店等药品销售渠道得以广泛地参与到医疗保险业务中并成为重要终端。 在此特殊基础上，美国 PBM 能够在获得医保计划订单后，与药品生产厂家谈判，以大 额订单迫使厂家让利，降低用药成本，并同时反馈赋能医保发展。联合健康正是通过 Optum Rx 业务对接大量潜在客户，广泛布局药店网点，为保险业务引流，并积累患者 数据并逐步形成壁垒。

医疗起家更具优势，相比之下，保险起家向管理式医疗发展道阻且长。相比保险业务， 管理式医疗机构的发展更加取决于健康服务的专业性，以及对医疗系统与政策的理解和 判断。在联合健康的案例中，不容忽视的是，其前身是医疗保健机构 Charter Med Incorporated，创始团队是一群医生和其他医疗保健专业人员，并且包括首次提出“HMO” 一词的医疗政策专家“管理式医疗之父”Paul Ellwood 博士，在医疗专业人员的带领下， 联合健康才得以快速发展并不断取得佳绩。因此，我们认为管理式医疗机构的真正壁垒 在于在其拥有的医疗健康资源，而保险和健康计划只是作为连接客户的媒介和支付工具。

三、 回顾我国寿险业 40 年历程，产品种类从简单走向多元

我国自 1982 年开始恢复办理人身保险业务，经过不断探索和对外开放，目前已发展成 为全球第二大寿险市场，产品种类也从简单走向多元。根据 Sigma 数据，2020 年中国 内地寿险保费收入为 3475.5 亿美元，同比增长 6.2%；1982-2020 年间人身险保费复合增 速高达 45.4%。

（一）中国寿险产品四十年的发展与变迁：保障与金融属性的相伴相争

1982-1991 年：以简易寿险和集体养老金产品为主。1980 年前后我国保险业逐渐恢复经 营，1983 年中国人民保险公司开始面向全国销售简易人身保险产品，其特点是免体检、 保额低、价格便宜，本质类似于提供生死两全和意外保障的银行存单，适合经济收入较 低的人群，但实际保障功能有限。同时期团体人身保险、团体人身意外伤害保险等保障 程度较低的寿险产品也开始销售。1984 年应国务院要求，中国人保开始经营集体所有制 职工养老保险，提供终身年金和死亡丧葬费保障，并在政府支持下取得了迅猛发展。总 的来说，这一时期的保险业务主体只有中国人保一家，市场上的寿险产品形式相对简单、 保障程度较低。

1992-1998 年：保障型寿险产品为主导。1992 年改革开放后，我国保险业迎来了新的发 展机遇，市场主体快速增长，行业活力明显增强；此外，友邦保险上海分公司引入的寿 险代理人制度，彻底改变了以往仅通过团险和门店等“保费上门”的销售模式，国内险企 争相效仿，保险代理人规模快速增长。此时单一的产品供给已无法满足客户的多样性需 求，继而进入个人寿险产品的第一次创新热潮，涌现了大量终身型产品及定期返还两全 保险，保险期限一般为终身，并为客户提供周期性生存给付与终身身故保障。与此同时 银行利率大幅波动，最高时一年期存款利率达 10.98%。相应地，寿险产品的预设利率 也处于高位水平，传统保障型寿险产品的市场竞争力显著增强，和银行储蓄一起成为居 民抢购的对象。而自 1996 年起，中国人民银行连续八次降息，至 1999 年银行一年期存 款利率下调至 2.25%，同期保监会规定所有寿险产品预定利率不得超过 2.5%。至此，不 再具有利率优势的保障型传统寿险产品失去了市场竞争力。

1999-2012 年：更具金融属性的创新型寿险产品占主导。经过多次预定利率下调，我国 寿险业开始积极借鉴海外经验，纷纷推出创新型寿险产品以兼具保障、储蓄和投资功能， 从而通过投资收益弥补不高于 2.5%的预定利率，增强产品的市场竞争力。1999 年中国 平安率先推出投资连结保险，将寿险保障和股市收益相结合，成为当时的“爆款”产品。 随后，中国人寿卖出第一款分红险，友邦、中宏人寿也纷纷跟进。2000 年太保则卖出国 内第一款万能寿险，其灵活性与理财特征广受市场欢迎。至此，投连、分红和万能险作 为创新型寿险产品的主要形式，在新千年之后的中国市场上大放光彩，并实现了对传统 险种的赶超。截至 2006 年，创新型寿险产品新单保费在人身险产品中的收入占比已高 达 62.3%，成为寿险保费增长的主要动力。2008 年金融危机后资本市场波动剧烈， 2009 年保险业新会计准则又规定万能险和投连险的保费只能计入保障部分，但分红险可 全部计入保费，因此寿险公司纷纷调整资源投向，分红险产品迎来快速发展期。

2013-2016 年：万能险与传统险双核心阶段。在这一阶段共有两条逻辑主线引领寿险产 品发展变革：（1）放开保险资金运用限制使得万能险迎来爆发式增长。自 2012 年起保 监会陆续发布 10 余项保险资金运用新政策，进一步放开不动产和股权的投资行业和领 域、允许保险资金投资银行理财信托等金融产品，随后又放开了投资创业板、优先股、 创业投资基金等政策。随着资金运用范围的扩大，保险公司投资获益能力显著增强，万 能险产品收益率也持续走高。以中国人寿瑞安两全保险（万能型）为例，其结算利率在 2012 年 7 月仅为 3.9%，2015 年末则提升至 5.05%。此外，2015 年万能险费改还取消了 最低保证利率不得超过 2.5%的限制，产品收益有了更高的设计空间，万能险的吸引力 大幅提升，在寿险保费收入中的占比从 2013 年的 23%迅速增长至 2016 年的 37%。（2） 费率市场化改革带动传统型寿险快速增长。2013 年保监会放开了普通型人身险预定利率 最高 2.5%的限制，有助于降低保单价格、增强产品保障力度，普通型人身险费率改革 正式启动。2014 年起，部分保险公司将主力产品从预定利率 2.5%的分红险转为更高预 定利率的传统险，掀起了传统险保费的激增浪潮。据统计，这一阶段传统险保费占比从 2013 年的 10%大幅增至 2016 年的 36%，从而形成了保障型和投资型寿险产品并驾齐驱 的竞争态势。

2016-2018 年：监管引导回归保险保障功能，重疾险迎来快速发展。虽然中短期存续型 万能险的火热刺激了人身险市场的发展，但也带来了高利率、短借长投、短期借款化等 问题。另外由于部分公司利用万能险带来的保险资金在二级市场频频举牌，引起“宝万 之争”等乱象，保监会陆续出台政策对万能险产品进行严监管，要求“保险姓保”、产品 回归保障本源。2017 年 5 月 23 日，原保监会下发《保监会关于规范人身保险公司产品 开发设计行为通知》（简称 134 号文），一方面限制快速返还与附加万能账户产品的发展， 明确禁止万能险、投连险以附加险形式存在，随即万能险上涨势头即被终止，2019 年 保户投资款新增交费（以万能险保费为主）增速同比下降 34.8%。另一方面 134 号文引 导寿险业积极发展保障型产品，作为“类寿险”的重疾险产品凭借长久期、一次性给付等 特征高度满足供需双方的需求，得到了快速发展。根据银保监会数据统计，将健康险划 分为疾病险、医疗险、护理险三大类之后，主要由重疾险构成的疾病险长期占据 50%以 上的健康险市场份额，2016 年到 2018 年重疾险在健康险保费收入中的份额从 42.6%提 升至 58.7%，成为市场上保障型人身险的主流产品。

2019 年至今，主流产品重疾险销售不断下滑。经历了 2016-2018 年的高速增长后，2019 年重疾险新单保费已从千亿规模平台掉落，出现自 2014 年以来的首次负增长。2020 年 起疫情影响更是加剧了客户收入及现金流的不确定性，对保单销售产生了较大负面影响。 2021 年初，《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》下的新旧重疾险产 品正式切换，新版重疾定义将检出率高的部分类型甲状腺癌等剔除重疾范畴。在保险公 司 “新不如旧”的强宣导之下，市场上掀起了一股“炒停”热潮，虽然短期带动销售数据大 幅上升，但也加速消耗了存量市场，随后重疾险保费便又继续回落，陷入销售静寂期。根据银保监会数据，2021 年我国重疾险总保费收入 4574.6 亿元，同比下滑 6.7%，是近 6 年以来的首次负增长。在新业务价值方面，以平安人寿为例，2019-2021 年其代理人 渠道的重疾险新业务几近腰斩，2021 年更是跌落至 125 亿元，同比下降 51.4%，增长颓 势可见一斑。

（二）重疾险作为近年寿险市场主角产品，销售遇冷受渠道、产品和客户共同影响

重疾险于 1995 年被引入中国市场，从 2016 年开始成为市场上保障型人身险的主流产品， 是多方共同选择的结果。对监管而言，重疾险顺应了“回归保障本源”的导向，是“正确” 的产品方向。对保险公司而言，重疾险新业务价值率和剩余边际率较高，是寿险公司最 重要的新业务价值来源。对代理人而言，重疾险直指人们的健康保障需求，而且是保险 公司首年佣金率最高的业务之一，代表着稳定和可观的收入。对消费者而言，健康风险 是最容易感知的风险之一，重疾险一定程度上缓解了大众对日益走高的大额医疗费用支 出的焦虑，以上因素共同促成了重疾险在国内市场的快速发展。以平安人寿为例，长期 以来重疾险都是其最重要的新业务价值来源，根据中国平安年报披露，2016 年代理人渠 道重疾险 NBV 占公司新业务价值总额的 75%，此后虽有所下降，但 2019 年仍有将近 500 亿元、占比 66%，依然是公司最重要的利润来源。

近年代理人持续脱落，渠道困境进一步加大重疾险销售难度。过去，寿险代理人数量的 多寡在很大程度上一直是保险公司，特别是大型保险公司核心竞争力的重要体现。以中 国平安为例，其重疾险新单保费和代理人人数呈现出高度相关性。2015 年原保监会取消 代理人资格考核后，平安人寿的代理人数量急剧增加，重疾险新单保费随之走高， 2017-2018 年重疾险新单保费和代理人数量先后达到顶峰，分别为 536 万亿元和 142 万 人。而自 2019 年起，平安的代理人规模大幅下滑，重疾险销售也急转直下。人力规模 之所以能成为影响重疾险销量走势的最大因素，主要原因在于大部分新人入司后，为了 尽快达成业绩目标并获取高额佣金，第一笔保单通常先“自保”和“互保”重疾险，而未得 到充分培训的大部分代理人，在客户资源用尽后无法找到新客户，只能被考核清退，从 而产生了寿险行业“大进大出”的人海发展模式，这一销售模式的精髓就在于保险公司的 代理人同时也会成为公司的客户。根据中南财大《2022 中国保险发展报告》，中国保险 代理人净流入规模在 2016 年达到顶峰为 186.3 万人，而 2021 年净流失人数达 252.1 万 人。经过粗放式的发掘之后，人海战术已经难以为继，客户开发及产品销售陷入困境。

就产品本身而言，重疾险价格较高，保障相对全面但效率不高。当前市场上的重疾险产 品已基本形成了“重疾+轻症+身故”打底，配合某些高发疾病额外给付责任的固定模板， 看似保障全面，可效果却是功能杂糅导致保障效率不高，且市场产品同质化严重。以平 安福为例，作为平安人寿重疾险系列的开山之作，它是 2013 年行业内第一款费率市场 化的产品，对当时的人身险市场产生不小冲击。平安福 2013 的保障责任较为简单，身 故或者罹患 30 种重疾（包括最为高发的 25 种重疾）就可以取得赔付，随后历经 9 次迭 代，形成了保障扩围、经典延续、保障灵活的产品形态。具体来看，平安福 2021 延续 综合保障的产品定位，涵盖疾病、身故等多种责任，其中疾病责任拓展至 160 种，包含120 种重疾和 40 种轻症；保障更加灵活，可附加特疾专属保障，满足客户个性需求。但 就保障程度本身来看，50 万元的保额（保终身，20 年交）对应保费稳定在 1.4~1.6 万元， 杠杆效应缺乏显著优势。

近年来惠民保、百万医疗等产品涌现，更是对重疾险销售空间形成一定挤占。惠民保本 质是一种补充医疗险，主要报销被保险人患病、特别是患重大疾病后的医疗费用，保费 普遍较低，投保环节通常不需要核保，对患有既往症的被保险人非常友好。以 2022 年 沪惠保为例，年缴保费仅为 129 元，即可获得医保范围外最高 310 万元的医疗保障，杠 杆极高。凭借着这些优点，近年来惠民保快速兴起并风靡全国。据不完全统计，截至 2021 年底全国总计推出 177 款惠民保，参保人次达 1.4 亿，保费约合 140 亿元。此外， 百万医疗险产品近年也不断迭代升级以满足消费者需求，据统计 2020 年百万医疗险的 保费规模超过 500 亿元，用户突破 9000 万人，成为健康险市场的重要组成部分。以平 安的百万医疗产品 E 生保 2022 升级版为例，30 岁、1 万元免赔额的条件下保费仅需 350 元，一般住院保额高达 200 万元，保障杠杆极高。对大多数消费者直观而言，有政府背 书、普惠力度更强的惠民保等短期医疗险，以及受到互联网渠道热捧的低保费、高保额 的百万医疗险性价比较高，而重疾险原有的疾病风险转嫁功能及杠杆优势也不再凸显， 发展空间进一步被挤压。

疫情影响更是加剧了居民收入不确定性，叠加消费客群结构变迁，人情保单销售难度显 著增加。2020 年起新冠肺炎疫情的持续冲击和影响远超预期，居民消费需求持续被压制， 根据西南财经大学《疫情下中国家庭财富变动趋势— （2020Q1）》显示，超五成金融资产或年收入 5 万及以下的家庭报告其财富减少，不同 收入组家庭都调整储蓄、消费计划，尤其是低收入家庭显著增加储蓄减少消费。疫情带 来的不确定性下，居民的消费和投资的能力、意愿下降， 而保险本身作为逆人性产品， 本质上是用现在的钱覆盖未来不确定的风险，在一定程度上属于非必需品。赔付的滞后 性及不确定性使得消费者对保险产品的获得感较低，态度也更趋于谨慎。另一方面随着 人口结构变迁，80 后乃至 90 后逐渐成为重疾险的主要消费人群，根据 2020 年平安人寿 与复旦大学保险科技实验室、中国保险与社会安全研究中心、中国银行保险报发布的 《城市新中产保险消费生态报告》显示，在 2010-2019 年间平安各年龄段的新增保单中， 80、90 后的保险购买比例呈上升趋势，在 2019 年更是达到当年新增保单的近半数。具 体以平安人寿主力重疾产品“平安福”的保单数据作为观测对象， 80、90 后投保“平安福” 合计占比 72%，成为“平安福”消费主力，重疾险客户日益年轻化。80、90 后群体伴随着 互联网成长，相较于长辈有更充分的信息获取渠道，也更容易以自主学习的方式了解、 比较和购买保险产品。因此，重疾险基于传统人力驱动的“人情保单”销售模式效果明显 下降。

（三）资产保值增值和养老储蓄需求持续释放，增额终身寿崭露头角

资管新规重塑理财环境、阶段性权益市场波动等影响下，增额终身寿险产品迎来发展机 遇。2018 年资管新规要求银行打破刚性兑付，意味着银行保本保息的理财产品只剩下保 险品类，储蓄理财类保险产品迎来发展机遇。同时，疫情影响使得居民风险偏好降低， 叠加权益市场波动、长端利率不断下行等环境因素，消费者对高收益确定性的保险和理 财产品需求迅速提升。增额终身寿险最初于 2013 年上市，由于具有资金灵活度高等特 征，自 2019 年预定利率 3.5%-4.025%的年金险产品陆续停售后就脱颖而出。根据中国保 险行业协会关于 2021 年银行保险渠道发展的报告显示，增额终身寿险目前占据银保市 场绝对主流地位，并在期交产品年度销量前十的产品中占据七席。而 2022 年起增额终 身寿险又成为各大险企代理人渠道的主推产品，中国人寿、中国平安、中国太保、新华 保险等纷纷推出相应产品，以期补充保费缺口。

增额终身寿险受到追捧，主要在于有较强的保证收益属性，同时还提供生命安全保障、 保单贷款、年金转换等功能。1）长期复利，收益稳健。增额终身寿险收益刚性兑付， 交费期结束后即可锁定复利 3.5%的长期利率，能够应对利率下行风险，并有利于长期 持有增值，适合作为养老储备。2）保费固定，保障终身。作为一款保障类资产的终身 寿险，增额终身寿的身故保障和现金价值均在合同载明，缴纳的固定费用不变，合同一 经成立保障终身。3）规划灵活，周转方便。增额终身寿险可为客户提供灵活的现金流， 既可通过减少保额退出部分现金价值，也可以申请保单贷款实现资金融通。以中国平安 的盛世金越产品为例，该产品于 2022 年 3 月上市，是一款兼具稳定收益和灵活变动的 保险产品。在交费期满一定年度后，其现金价值和保额开始按约 3.5%的增速逐年递增， 可增长至终身，时间越长，现金价值越高；如被保人不幸身故或全残，保险金按照年度 保额、现金价值及所交保费的比例三者取大给付，有效抵御人身风险；此外还支持保单 贷款功能，最高可贷现金价值的 80%。得益于以上优势，增额终身寿险近来受到消费者 追捧，在当前重疾险销售踯躅不前的情况下，对保险公司的产品结构形成了有力补充。

四、 我国寿险业的未来产品方向：优化结构、服务赋能

历经四十年发展变迁，当前我国人身险市场正处于新一轮的转型阶段，既站在旧周期的 尾巴上，更处于新时期的萌芽中，唯有优化升级产品结构、依靠服务赋能销售，才能带 领寿险业尽早走出高质量发展的转型之路。

（一）重疾险非“明日黄花”，错位竞争优势仍在

高潮紧接着瓶颈，重疾险市场仍有潜力。长期以来中国是世界上最大的重疾险市场，重 疾险保单量一度占到全球的 80%，在国内健康险保费收入中占比约六成。近三年来重疾 险在前期高增长导致的需求透支后，持续显现销售疲态，对保险公司新业务的贡献度也 明显降低。虽然作为国内人身险业扩张的一条捷径，未来重疾险的发展之路注定不如以 前好走，但市场也远非达到“饱和”状态，只是昔日粗犷打法弊端积累下的“卖不动了”。 从产品视角来看，重疾险具有收入补偿优势，与短期医疗险存在区别。重疾险作为立足 于长期的类寿险产品，更多定位是对客户罹患重疾后潜在的收入损失补偿和治疗后期的 康复护理费用支持。而惠民保、百万医疗险等产品，只是覆盖社保体系外的部分医疗费 用且保障期限很短，其功能并不能与重疾险混淆。从一定程度上讲，重疾险与短期医疗 险是存在错位竞争的，且后者是前者的补充，不能完全横向比较。

从客户视角来看，当前重疾险保障缺口较大，覆盖水平仍有提升空间。重疾险是对个人 基本医保不足者需求的有效补充，但根据中国精算师协会发布的《中国人身保险业重大 疾病经验发生率表（2020）编制报告》，截至 2018 年重疾险产品的件均保额只有 10.8 万 元，而重大疾病平均医疗费用在 10 万-80 万元之间，两者存在明显的不匹配性，并未体 现出弥补个人健康保障缺口的优势。随着时间的推移，这一保障缺口恐将更加明显，中 高端人士的重疾险增保需求和潜力，还有很大的二次挖掘空间，增加保障力度是必然趋 势。

从保险公司视角来看，需要培养专业性更强的营销团队，并在产品形态上进行创新。由 于过往整个保险行业对一二线城市的重疾市场已经进行过一轮“粗放式”的开发，下沉市 场的消费能力和保险教育理念等又稍有不足，因此，未来重疾险要想形成增量，最重要 的就是培养优质的代理人队伍，真正从需求出发，打消客户顾虑、偏见甚至是被以往误 导销售“伤害”的感受，并为他们提供量身定制的保险方案，更自然地激发客户的购买和 增保意愿，从而做好老客户的二次开发并引导“Z 世代”新兴人群的购买。同时，随着未来重疾定义的规范化和疾病数量的合理化，险企也要从产品形态上去做真正的创新，将 产品线丰富化、精细化，将产品分级分层去适应不同的人群；适时考虑做轻责任、做高 杠杆，多开发非赔付型的重疾险产品形态，或提供更多失能损失保障、康复医疗管理服 务等特色服务条款，而不仅仅只是通过噱头营销“虚张声势”。

（二）把握储蓄及医疗保障险的创新突破口，丰富产品供给

1、年金和终身寿险等储蓄型产品有望持续发力

养老年金险产品在中长期内预计有确定性的增长。对比美国寿险产品市场结构，不难发 现我国养老年金的发展明显滞后，而由于文化、社会和历史因素影响，我国消费者对储 蓄理财的偏好十分强烈，甚至在中短存续期产品畅行的 2013—2016 年，很多保险产品 基本没有任何保障功能，而是作为纯理财产品直接与银行销售的其他金融产品展开竞争。 虽然这一现象反映了保险企业在经营决策上的错位，但是另一方面也映射出消费者对理 财产品的强烈需求。与此同时，日益严峻的人口老龄化形势不断提升居民养老需求，中 国保险行业协会发布《中国养老金第三支柱研究报告》中预测，未来 5—10 年时间，我 国养老金缺口将扩大至 8—10 万亿。配置养老年金险作为大众可操作且比较直接的满足 养老需求的方式，可以通过生存保险金、特别生存保险金、身故保险金和满期保险金等， 有效为被保人提供养老保障，也有助于为保险公司贡献高额保费规模，实现快速“上量”。 根据中国平安年报披露数据，2010 年年金险保费收入仅有 24.6 亿元，占全部保费收入 的 1.1%；而 2021 年年金险保费收入迅速增加至 1128.0 亿元，规模增长近 45 倍，占全 部保费收入的 14.8%。

增额终身寿优势明显，但需关注监管约束。今年以来，增额终身寿成为人身险黯淡行情 下的“爆款产品”，其在终身寿险的基础上，可以随着时间延长增加赔付额度，主要功能 在于储蓄，优势较为突出。但需要关注的是，增额终身寿的设计初衷，是通过设定每年 或每隔一段时间的百分比例增长，来应对通货膨胀，本质仍是一款终身寿险产品。而目 前我国市场上的诸多产品，是通过对退保金进行控制，部分险企试图“钻空子”，把终身 寿险产品变成中短期存续的理财型产品来销售，银保监会则多次下发通告指出部分终身 寿险产品存在长险短做和噱头营销等风险。今年 2 月银保监会发布《人身保险产品“负 面清单”（2022 版）》，新增了关于增额终身寿险在产品责任设计方面存在的问题，包括 增额终身寿险的保额递增比例超过定价利率，存在严重误导隐患；减保比例设计不合理， 加保设计存在变相突破定价利率风险等，随后数家险企主动停售部分增额终身寿险类产 品。与中国香港的宽松监管理念不同，未来我国或将严格约束寿险公司在增额终身寿产 品设计、宣传等方面的行为，避免长险短做和利差损等风险，切实保护投保人利益。

2、依托政策鼓励，医疗险有望提升商业保险支付地位

医疗险作为社保体系的有效补充，可以缓解公共医疗基金负担。我国现行医保体系的发 展原则是“覆盖全民、统筹城乡、公平统一”，因此只能补偿参保人最基本的医疗保障支 出，而商业医疗保险的定位则是以多层次、广覆盖的保险品种来满足消费者多样化和高 端化的需求。根据麦肯锡统计，2020 年我国个人医疗服务支出 4.3 万亿，其中医保基金 支出 2.1 万亿，占比 49%；自费（以全国卫生费用中个人卫生现金支出代替）2.0 万亿， 占比 46%；商业健康险赔付支出 0.2 亿元（主要包括健康险和医疗险赔付），占比仅 5%。 从个人医疗服务支付来源比例来看，自费占比过高、商业保险支付占比过低，而主要的 支付方之一的医保基金长期来看又面临收支平衡压力的问题，因此居民增长的医疗需求 与有限的医保资金之间的矛盾，亟需将商业保险作为居民医疗消费支付方来解决。相较 于重疾险而言，医疗险在治疗费用赔付功能方面的定位更加清晰强化，随着 2015 年百 万医疗险的兴起，医疗险在近年间快速发展，在健康险保费中的占比提升至三分之一左 右，仍然远低于重疾险。而日本、中国台湾等国家/地区借助政府税收优惠制度引导， 医疗险业务发展均较为成熟，并且是健康险中的主导险种，不仅起到了显著的保障补充 作用，而且在一定程度上缓解了公共医疗基金负担。

以百万医疗为代表的短期医疗险日益接近规模天花板，政策鼓励有利于促进长期医疗险 的健康发展。虽然百万医疗险快速覆盖了大量之前未购买保险的用户，起到了商业健康 险的市场普及作用。但无论向上还是向下开发市场，由于中国用户对赔付型健康险的实 际支付意愿相对有限，百万医疗险很难像国外那样，通过持续上涨保费来扩大规模。一 年期以下的短期医疗险也无法解决消费者长期和终身保障的问题（消费者随着健康状况 变化或年龄增长，面临价格上涨和无法购买的问题）。2020 年 4 月银保监会发布《关于 长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》，明确传达了鼓励发展长期医疗保险的积 极信号。虽然因为经验数据、医疗通胀等问题设计长期医疗险的难度和经营风险较大， 但是考虑到逆选择程度和手续费率更低、价格比较合理等因素，长期医疗险亦能获得保 险公司的青睐，未来各险企或可推动短期医疗险的存量用户转化到长期医疗险，除了近 期出现的 20 年期百万医疗险外，我们有望看到更多其他类型的中长期医疗产品、终身 医疗产品乃至水平费率的长期医疗产品。

（三）健康服务有助于构建险企差异化竞争优势

健康险产品形态的迭代正在处于殆尽边缘，商业保险支付地位的进一步提升，需要保险 公司和医疗健康行业更加紧密融合。结合上文对联合健康的分析可知，美国的商业保险 公司在医疗健康产业链中起到重要的作用，不仅深度参与并对接上下游供给和需求方， 形成完整的采购和支付链条，甚至主导了美国的医疗体系。而随着健康险形态不断优化 和迭代更新，产品设计会变得更加复杂，对于消费者来说理解难度会加大，而且边际体 验好感度将逐渐减弱。如何在产品同质化的僵局中用更加创新和个性化的方式来跨维度 竞争，健康医疗管理服务就是可以发展和突破的方向，目前也已成为美国寿险公司盈利 贡献的第二增长曲线。但从联合健康的案例中看回中国寿险行业的发展并寻求借鉴，我 们不能简单地将打通保险业务与健康服务作为成功关键点。与美国市场化、自由化的制 度不同，我国商业保险公司参与医疗保障体系和行业程度较浅。由于市场、制度和监管 等差异，我国商业保险公司不可能在短期内深度参与医疗产业链或成为医疗体系的主导， 照搬美国的模式较为困难，但却可以借鉴。

1、布局健康医疗产业链，能够提升险企盈利能力、优化资金投向

近年来在健康险盈利空间被挤压缩减的情况下，降本控费和增加盈利点成为保险公司发 展和经营健康险的关键。联合健康模式的核心在于将保险产品与健康医疗服务相结合， 增强保险在医疗产业链中的地位和参与度，虽然现阶段下我国商业保险公司打通健康医 疗产业链从而控制治疗和赔付流程、获得并开发重要的相关数据存在难度，但保险产品 内嵌的健康医疗服务能够帮助降低客户的健康风险和保险公司的赔付率，并给产品带来 溢价，布局医疗生态圈的资金运用方向也与险企特性更为匹配。

提升盈利方面，打通健康医疗产业链有助于险企降本增价。一方面，保险产品可以通过 医疗健康服务介入客户的生活行为，帮助客户尤其是慢性病客户改善其健康状况，降低 客户的健康风险和保险公司的赔付率，从而降低成本。另一方面，保险产品内嵌健康医 疗服务能给产品带来溢价。供给方面，2019 年银保监会发布的新版《健康保险管理办 法》，将健康保险产品中提供的健康管理服务的分摊成本上限从净保费的 12%提升到了 20%，释放了健康管理服务的价值空间。需求方面，根据 BCG 消费者问卷调研结果， 在支付意愿层面上，80%以上的消费者愿意为大部分的健康管理服务支付溢价，其中年 龄 20-40 岁人群对健康生活行为的意识与关注度较高，对服务需求较强。而在溢价程度 上，平均可接受溢价约为 350 元，大病和重病的全程管理服务受到消费者的关注，可接 受溢价高于其他健康服务，达到 450 元。

从国际经验和国内实践看，很多保险公司均多方位且深入参与到医疗健康产业链中。参 考美国联合健康的发展路径，国内保险公司也纷纷探索类似模式，建立专业子公司或合 作第三方供应商整合医疗健康资源，试图将保险产品与健康管理服务相结合，实现协同 赋能。我们认为在国内保险行业中，中国平安是最接近“HMO 管理式医疗模式”的保险 公司，并以医疗健康打造价值增长新引擎。

平安医疗生态圈围绕政府、用户、服务方、支付方、科技五个发力点形成生态闭环。中 国平安通过下属 12 个子单位成员，打通政府、用户、服务方、支付方、科技，构建医 疗生态圈，产生协同效应价值。其中，平安智慧医疗服务于政府端，同时占据线下医疗 服务端，实现监管部门、医疗机构、医务人员、社会公众的互联互通； 平安好医生占 据用户及线上医疗服务端，依托自有医疗团队及自主研发的 AI 辅助诊疗系统，向用户 提供及时的、高质量的线上医疗服务；平安人寿、平安养老险、平安医保科技、平安健 康险服务支付端；平安医疗科技研究院等提供技术研究支撑。截至 2021 年末，平安合 作医院数超 1 万家，合作健康管理机构数 9.6 万家，合作药店数达 20.2 万家，拥有 2000+名驻司专业医生，签约 3.8 万+外部医生，覆盖 150+百强医院和专科名院（覆盖 99%）；医疗服务每年转化超 20%寿险新客户，使用医疗服务客户的客均寿险保单数、 客均寿险保费和加保率分别是未使用医疗服务客户的 1.4 倍、1.4 倍和 3.7 倍。

平安医保科技业务收缩，医疗健康生态持续深化落地。作为医疗生态圈的重要组成部分， 平安医保科技于 2016 年自平安养老险医保事业部孵化，聚焦医改重点领域，主营业务 包括五大部分：（1）智慧医保，针对医保服务领域，全面赋能各级医保局；（2）智慧医 健，以医保为核心，聚焦控费，打造医药的综合支付管理平台；（3）智慧商保，以科技 赋能商业保险公司，提供售前、售中和售后全流程的一体化解决方案；（4）点创租赁， 针对医疗租赁领域；（5）健康检测中心，针对医疗共享领域，主要是体检的信息共享， 以及线上线下一体化。2017 年，平安医保科技服务全国超过 200 个城市，涉及数亿人口 的政府医保，提供控费、账户管理等各类服务。2018 年平安医保科技拿下软银、IDG 等 11.5 亿美金融资并发动百城大战，希望快速拿下中国 100 座城市的医保控费系统，进而 深度参与医疗健康产业链。平安医保科技首席医疗官郑毅曾对媒体展望，“平安医保科 技的商业模式首先是 2G，破解医保基金控费难题；继而是 2B，帮助医院、药企、药店、 商保公司提质增效，具体到商保业务，主要帮助中小险企节省成本、提升服务效率、做 大客户增量；2C 是为参保人提供增值服务，例如养老金领取、异地就医结算等，这些 服务最终将集中到手机服务终端上。” 截至 2020 年 12 月末，平安医保科技累计中标 10 多个省级平台建设工程项目，中标医保服务子系统数量排名第一，并希望探索助力医院 从单纯的医保基金控费逐渐转变为医疗全流程管理和精细化管理。但在实际业务中，商 业公司和医保局签署的协议里，都会有医保数据不出机房的约束，只要政策不开放医保 大数据的使用权，参与其中的公司几乎都不具备商业模式。2022 年 5 月平安医保科技公 共称，因外部环境变化对业务策略等进行了调整，相关交付项目业务已融入平安集团医 疗生态圈的其它兄弟子公司当中，相关的人员和工作安排也正在平稳过渡。

从联合健康和中国平安的发展中反思中国管理式医疗机构的发展，因地制宜是重要考虑 因素。一方面，国内医疗系统以国有经营主体为主，缺乏改革动力；另一方面，对于寿 险公司而言，天然存在医疗资源禀赋的劣势，开展健康服务存在一定壁垒。且在目前的 监管环境下，寿险公司对接医疗服务网点亦无法掌握核心数据，寿险公司向管理式医疗 的改革道阻且长。但展望未来，如果监管逐步放宽，数据权限下放，寿险行业或将迎来 改革浪潮。在此之前，寿险公司应积极借鉴学习美国管理式医疗理念，拓展带病体业务， 为机遇做好准备。

2、健康管理服务有助于提升保险客户粘度、挖掘市场潜力

虽然在我国目前的市场环境下，管理式医疗机构发展道阻且长，但一站式全流程服务正 在成为险企发展业务的抓手。由于保险产品感知度较差、互动低频等特性，常常导致客 户对保险服务的认可度一般，品牌忠诚度和客户粘性不足。而健康医疗服务可以打破这 一状况，在客户的全部生命周期中发挥重要作用。在当前我国居民收入提升、慢病管理 被重视的背景下，健康医疗管理服务对于国民的需求相较于保险产品更加显性，可以更 加高频的接触和服务客户，如果这方面体系建立成熟和具备优势后，反过来还可以为保 险产品引流。

此外，人口老龄化趋势带来的健康保障问题是未来社会关注重点，监管鼓励保险企业探 索健康领域，创新发展模式。2019 年国务院印发《国家积极应对人口老龄化中长期规 划》，提出要打造高质量的健康服务体系，建立和完善包括健康教育、预防保健、疾病 诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合、连续的健康服务体系。在此背景下，保 险公司开展“健康管理+保险”服务，将健康管理与保险业务相结合是未来保障保险行业 发展的主要方向。随后《健康保险管理办法》、《关于规范保险公司健康管理服务的通知》 以及四部《保险机构健康管理服务指引》的制定出台，进一步明确了健康保险与健康管 理相衔接的规则，对健康管理形式、内容、计量等多方面进行了定义规范，从而加快推 动健康管理服务在健康保险中的应用。政策支持力度的不断加强，进一步深化了保险公 司开展“健康管理+保险”业务的市场深度和发展潜力，保险行业的大健康、大养老时代 已然来临。

中国平安持续探索“保险+健康管理”模式，为客户提供更有温度的保险保障和健康服务。 早在 2016 年，平安人寿就联合平安健康险，以“保险+健康管理”的经营理念推出“健康 行·平安 RUN·健行天下”（简称“平安 RUN”）计划，与保障型旗舰产品平安福、守护福 等进行绑定，并设置周月年三重运动目标，达成相应运动步数即可获得奖励。以“平安 RUN+平安福”为例，被保险人只要达成年度运动目标，即可实现平安福产品保额 5%或 10%的增长，从而达到激励大众改变不良生活习惯的目标，减少慢性疾病发生概率，改变传统保险只为客户提供经济补偿的后端保障机制。截至 2019 年，“平安 RUN”健康管 理计划已吸引近 600 万人参与。2021 年平安推出“臻享 RUN”健康服务计划，作为“平安 RUN”的升级版本聚焦健康、亚健康、医疗、慢病、大病五大场景，为重疾险保单客户 提供涵盖私家医生、私人教练、门诊预约及陪诊、术后护理、重疾专案管理等 12 项核 心亮点服务。针对不同类型的重疾险保单客户，“平安臻享 RUN” 包含乐享 RUN、尊享 RUN、尊享 RUN PLUS 三个层级的服务体系，以满足客户的差异化需求。其中，乐享 RUN 为每位客户配备一名家庭医生，尊享 RUN 在此基础上增加提供音视频问诊服务和 运动达标三重奖，而尊享 RUN PLUS 则提供全面品质健康增值服务。截至 2021 年末， “平安臻享 RUN”已覆盖超 2000 万平安寿险的重疾险保单客户，全年门诊预约使用次数 近 6 万人次，服务满意度达 99%。作为 HMO 的先行者，平安通过提供融合“前端健康 管理、中端专业保障、后端高效解决” 的综合性健康管理解决方案，提升寿险客户黏性， 有望进一步推动健康管理与健康险的融合，促进管理式医疗模式在国内的实践运用。

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精选报告来源：【未来智库】。未来智库 - 官方网站